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口腔科疾病诊疗标准一，牙髓病（一）急性牙髓炎临床表现：特点是发病急骤、疼痛剧烈。急性牙髓炎的疼痛具有以下特点：1、自发性和阵发性疼痛。2、疼痛常在夜间发作。3、疼痛常不能定位。4、温度刺激使疼痛加重。诊断要点：1、典型的疼痛特点。2、患牙可患有深龋、深牙周袋或其他牙体硬组织的实质缺损，近髓腔或已穿髓。3、探诊剧烈疼痛。4、叩诊无明显不适。5、牙髓活力测试：温度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍然持续。电活力测试，早期低于正常，晚期往往高于正常。治疗原则及方案：1、去除病变牙髓组织，保存患牙。2、局麻下开髓、拔髓，也可封失活剂后拔髓。根据具体情况选择根管治疗或牙髓塑化治疗。3、条件受限或因根管形态复杂者，可考虑作干髓术。（二）慢性牙髓炎临床表现：1、患牙无剧烈的自发性疼痛，但可能有较轻微的自发性钝痛。2、有长期冷热刺激痛病史，去除刺激后疼痛持续较长时间。3、有轻度的咬合痛或扣痛。4、一般可定位患牙。5、X线照片检查可见根尖周间隙增宽或硬板模糊。6、慢性增生性牙髓炎多发生于青少年乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大者，有红色肉芽组织充满龋洞，探诊时易出血。诊断要点：1、既往可有自发痛史，或长期冷、热刺激痛，或有咀嚼食物痛。也可无明显自觉症状。2、没有剧烈的自发疼痛，可有钝痛或胀痛，可以定位。3、检查有深龋洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患。4、探诊可发现穿髓孔，探诊明显。也可无穿髓孔。可发现牙髓息肉。5、叩诊不适或扣痛。6、温度测试反应迟钝或敏感。治疗原则及方案：治疗原则为保存患牙。根据具体情况选择根管治疗、牙髓塑化治疗或干髓术。（三）逆行性牙髓炎临床表现：1、患牙可表现为典型的急性牙髓炎症状。2、患牙也可呈现慢性牙髓炎的表现。3、患牙均有长时间的牙周炎病史。诊断要点：1、自发性和阵发性疼痛，冷、热刺激痛或有放射性疼痛。2、检查牙体一般无龋坏，但可发现深牙周袋或有创伤性咬合。3、叩诊往往呈阳性。4、X线片检查可见根周牙槽骨吸收。5、早期对冷热诊和电诊敏感，晚期则反应迟钝。治疗原则及方案：1、患牙应尽可能保存。2、患牙行根管治疗。3、在根管治疗的同时进行牙周治疗。（四）牙髓坏死临床表现：1、患牙一般无自觉症状。2、患牙牙冠可变色。3、局部牙髓坏死者可有不可逆性牙髓炎症状。诊断要点：1、一般无自觉症状，部分患者可有牙髓炎症状。既往有自发痛史、外伤史、肿胀史。2、可查到深龋或充填物，或仅有牙冠颜色改变。3、探穿髓孔无反应；部分患者探至牙髓深部时有痛感。叩诊轻度不适或无不适。4、温度或电活力测试均无反应。5、开放髓腔时可有恶臭。6、牙龈无根尖来源窦道。7、X线影像示根尖周组织无明显异常。治疗原则及方案：1、前牙作根管治疗，年轻恒牙先作根尖诱导成形术，再作根管治疗术。2、后牙可作根管治疗或塑化治疗。3、前牙变色可在根管治疗后作牙内漂白，或做贴面、全冠修复。（五）残髓炎临床表现：1、自发性钝痛，放散性痛，温度刺激痛。2、有咬合不适感或轻微咬合痛。诊断要点：1、患牙有牙髓治疗史。2、有自发性钝痛等牙髓炎症状。3、温度刺激通过和咬合痛；温度测试有活力。4、叩痛或叩诊不适感。5、去除原有充填物探查发现根管内有探痛的残髓。治疗原则：重做根管治疗。（六），牙内吸收临床表现：1、一般无自觉症状，多在X线片检查时偶然发现。2、少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。诊断要点：1、一般无自觉症状，少数病例可出现类似牙髓炎症状。2、晚期可见粉红色牙冠，或牙冠穿孔甚至折断。3、X线检查可见髓室或根管有不规则扩大的影像。治疗：1、吸收不严重的患牙作根管治疗。2、吸收严重、硬组织破坏较多的牙应拔除。（七），牙髓钙化临床表现：1、一般无自觉症状。2、极少病例发生自发性放射性疼痛，与温度刺激无关。诊断要点：1、X线检查发现髓腔内髓石。但应注意一些牙髓钙化病例在X线是不阻射的。2、确定疼痛是否为髓石所引起，必须排除其他牙髓病因后，才能确诊。治疗原则及方案：1、无症状牙可不处理。2、有症状患牙行根管治疗或塑化治疗。二，根尖周病（一），急性根尖周炎临床表现：1、病变早期有咬合痛、浮出感和早接触，但初期用力咬紧患牙可暂时缓解疼痛。2、病变发展可出现自发性持续性疼痛，患牙浮出和伸长感渐加重，轻叩患牙和用患牙咀嚼会引起疼痛。疼痛范围局限，能定位。3、急性牙槽脓肿形成后，脓液集中的部位不同，所表现的症状各异。（1）、急性根尖脓肿有剧烈疼痛，患牙伸长感加重，咬合剧痛，不敢对合。患者根尖部粘膜潮红，扪时痛。（2）、骨膜下脓肿有持续性、搏动性跳痛，患牙浮起、松动，轻触患牙亦感到疼痛，所属淋巴结肿大，压痛。相应颌面部形成蜂窝组织炎而肿胀，患者呈痛苦面容，多伴有白细胞增多，体温升高等全身症状。（3）粘膜下脓肿时局部压力减低，疼痛随之减轻，骨膜下脓肿阶段所表现的症状有所减轻，但有波动感，破溃后形成龈瘘。诊断要点：1、病史多有牙髓病史或外伤史或牙髓病治疗史。2、症状患牙疼痛特征从初期的轻微痛，逐渐发展到自发性持续性剧烈跳痛，从初期的咬紧牙疼痛减轻，逐渐发展到咬合剧烈疼痛甚至不敢咬合。患者浮出有明显伸长感。疼痛能明确定位。3、检查可发现患牙龋坏、充填物存在或脱落、牙冠变色等。叩诊疼痛甚至剧痛。患牙有不同程度松动。4、脓肿形成阶段可见根尖区牙龈红肿，龈颊沟变浅，压痛并有波动感。严重的患者可出现全身症状。5、处乳牙或年轻恒牙外，牙髓活力检测无反应。6、X线片显示牙周膜间隙增宽，也可无明显改变，若为慢性根尖炎急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。治疗原则及方案：1、消除急性炎症，解除疼痛症状。急性根尖周炎必须及时开放髓腔引流，尖部骨膜下或粘膜下形成脓肿时须切开引流。2、消除病灶，保留患牙。急性症状控制后作根管治疗或塑化治疗。（二），慢性根尖周炎临床表现：1、一般无明显的自觉症状，有的患牙可有咀嚼乏力或不适感。2、多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。诊断要点：1、既往可有疼痛和肿胀史。2、无明显自觉症状，可有咀嚼不适。3、叩诊不适，或有轻度扣痛。4、牙龈或皮肤可有窦道。5、牙髓活力测试无反应。6、X线片显示患牙根尖周有不同的X线透射区。治疗原则及方案：根据根尖周病变的范围及性质决定治疗方案。1、根尖周病变范围局限，通过根管治疗或塑化治疗保留患牙。2、根尖周病变范围较大或为根尖囊肿，应该在根管治疗后观察一段时间。如病变扩大，应做根尖手术。3、根尖病变范围过大，治疗后预后不佳，可考虑拔除患牙。二，牙周病牙周炎是一组由牙龈炎症扩展、波及到深部的牙周组织，造成支持组织破坏的疾病，其实质为慢性感染性疾病。（一）慢性牙周炎临床表现：1、有牙周袋形成，袋底在釉牙骨质界的根方，即已有牙周附着丧失，有别于因牙龈肥大所致的假性牙周袋。2、牙龈有不同程度的炎症表现，红肿、探诊出血、可有溢脓。炎症程度一般与牙石、菌斑的量一致。3、X线片显示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸收。4、多根牙的分叉区受累严重时，两个或多个分叉区可相通。5、重度牙周炎可以发生患牙松动或病理移位。6、牙周炎一般涉及多颗牙齿甚至全口牙，可分为局限型和广泛型。超过30%的位点受累者，为广泛型。7、根据牙周组织破坏的程度，可分为轻、中、重度。同一患者口腔内可同时存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙龈炎的牙齿。应针对不同病情分别制定治疗计划。8、可存在原发性或继发性咬合创伤。诊断要点：1、探诊深度3mm，有附着丧失1mm。2、牙周袋表面牙龈有红肿或探诊后有出血。3、X线片示牙槽骨高度降低。治疗原则及方案：1、牙周治疗的总体目标是消除菌斑微生物及其他促进因素，消除炎症，控制牙周炎进展并防止复发；建立功能良好、舒适而美观的牙列；在有条件时争取牙周组织的新附着。2、在全面检查和诊断的基础上，针对不同病情的患牙制定有针对性的全面治疗计划，包括可保留的牙齿、应拔除的牙、可能施行的手术、修复问题等。在治疗过程中，治疗计划可能进行必要的修改和调整。3、牙周炎的治疗是一项系统工程，应按一定顺序分阶段进行，主要包括基础治疗、手术治疗、维护期治疗。其中基础治疗史对每位牙周炎患者都应该实施的。（1）、应指导患者控制菌斑，正确使用适合本人的方法。（2）、进行龈上洁治和龈下洁治，去除牙石和菌斑。（3）、去除其他局部致病因素，如充填体或修复体的悬突及不良外形；充填龋齿；消除食物嵌塞；调整咬合等。（4）、对洁治、刮治反应不佳或有急性炎症时，可用抗菌剂作为辅助。（5）、发现影响牙周炎治疗进程的全身危险因素。（6）、基础治疗结束后仍需复查和进行必要的复治。若牙周病情未能控制或有其他手术制作，可考虑行牙周手术。4、在没有条件进行牙周系统治疗的情况下，医师应告知患者其亚洲病情并建议其到有条件的医疗机构进行治疗。（二）、侵袭性牙周炎临床表现：1、侵袭性牙周炎一般发生于30岁以下者，但也可发生于年龄较大者或儿童。2、除了具有慢性牙周炎的主要特征外，一般来说，牙周组织的炎症和破坏程度重于菌斑、牙石等局部刺激的量。3、本病可分局限型和广泛型。4、某些实验室检查在一定程度上有助于本病的诊断。诊断要点：1、患者多为青春期前后甚至儿童的乳牙或恒牙，但也可发生于成人。2、常有家族聚集史。3、局限型主要侵犯第一恒磨牙和切牙，广泛型累及大部分牙齿。治疗原则及方案：1、基本内容及步骤同牙周炎。2、应向患者说明本病的危害性、不治疗的后果，取得患者对自己疾病的了解，有利于积极配合治疗。3、必要时可在洁治和刮治的基础上辅以全身或局部应用抗菌药。4、局限型和广泛型表现为快速进展性破坏，但也可有自限性。5、远期疗效取决于患者的依从性和定期的复查和维护治疗，复查的间隔应适当缩短。6、有可能时，检查其家庭成员是否有牙周炎。（三）反映全身疾病的牙周炎临床表现：5、糖尿病：血糖未控制者，其牙周组织的炎症和破坏常明显地重于局部刺激因素。6、掌跖角化-牙周破坏综合征：为常染色体显性疾病，较罕见；乳牙和恒牙均可相继受累并脱落；病情发展迅速，对常规治疗反应不佳；常伴有手掌；足跖、肘、膝处的局限性皮肤过度角化；多有白细胞功能缺陷。7、人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病（1）、牙周组织破坏严重，可反复发生坏死、溃疡性牙龈炎或坏死溃疡性牙周炎。（2）、牙龈缘可有线形红斑。（3）、可伴有舌缘的毛状白斑、口腔多处的白色念珠菌感染、卡波西肉瘤等。（4）、龈下菌斑中可检出较多的白色念珠菌。（5）血清HIV抗体阳性。（6）全身衰弱、易感染。治疗原则：1、判断糖尿病是否已被控制，病情控制而稳定者一般疗效良好。2、牙周治疗当天应按医嘱服药，恰当地控制饮食，减少其紧张和焦虑。3、对血糖控制不佳者，一般只作应急治疗，并辅以全身使用抗生素。4、咨询内科或其他科医师，并作出书面记录。尽量取得全身疾病的控制或好转，以减少其对牙周治疗的影响。5、牙周治疗的目标和计划应根据全身情况而定。例如常规牙周治疗或应急处置、减缓牙周炎的进展等。（四）、牙周-牙髓联合病变临床表现：1、牙龈多有明显的红肿、疼痛，可有溢脓或形成窦道。2、牙周探诊通常可达根尖区，牙松动，有不同程度的扣痛。3、X线片显示围绕牙周和根尖或根分叉区的广泛阴影。4、牙髓的活力测试迟钝或无反应，但也可反应正常。5、逆行性牙髓炎可表现为典型的急性牙髓炎症状。6、多根牙的病变可涉及同一个牙的一个或多个根分叉区，可以互不相通货相通。治疗原则及方案：1、根据感染源和患牙破坏的程度评价预后，决定治疗或拔除患牙。2、从牙周袋内引流或切开引流，冲洗，局部敷药。3、急性炎症控制后，必要的牙髓治疗应与牙周治疗同步进行。4、必要时进行牙周翻瓣手术，彻底清创。5、多根牙的牙周破坏局限于一个根者，可在根管治疗后，截除换根或半个患牙。（五），根分叉病变临床表现：1、根分叉区有不同深度的牙周袋，分叉区可以被牙周袋软组织覆盖或暴露。2、轻、中度的根分叉病变可用弯探针探入，重度者可颊、舌侧贯通。3、X线片显示根分叉区骨质透射区，但X线片表现一般轻于临床所见，且影像重叠，故仅做参与。4、其他表现同慢性牙周炎。5、有的患牙有牙髓病变，可能为牙髓-牙周联合病变，应尽量明确诊断和处理。治疗原则及方案：1、尽量清除根分叉区的菌斑、牙