病例讨论心内一、病例介绍病史患者,某某,女性,56岁间断胸痛9年,加重1天入院前9年无明显诱因出现左侧胸部疼痛,呈闷痛,持续数分钟后能自行缓解入院前1天再发左侧胸部疼痛伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛,无大汗2010年于外院行冠脉CT检查示冠状动脉未见异常一、病例介绍体格检查T36.5℃,P83/分,R18/分,BP120/80mmHg神清,精神可,左胸肋间均无压痛,局部皮肤完整,无红肿。心界不大,心音可,律齐,率83次/分,未闻及杂音。腹平软,无压痛反跳痛,肝脾未及,双下肢不肿生理反射存在,病理征未引出。颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立•高血压病史10余年,血压最高180/90mmHg,平素服用缬沙坦胶囊1粒1/日,血压控制可•糖尿病病史2年余,皮下注射利拉鲁肽治疗,血糖控制理想。•1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。既往史•血常规:WBC9.6×109/L,N77.30%,Hb124g/L,M63%;•心肌酶:CK:140U/L,CK-MB:14U/L,LDH:249U/L,TnI0.01ng/ml;•肾功能:,Cr50.7umol/L;•血糖:7.8mmol/L;•电解质:K+3.82mmol/L,Na+138.9mmol/L,Cl-105.3mmol/L,•Ca2.21mmol/L,P2.82mmol/L;•血淀粉酶:64U/L实验室检查血常规WBC9.6×109/LN77.30%Hb124g/LM63%心肌酶CK:140U/LCK-MB:14U/LLDH:249U/LTnI0.01ng/ml肾功能BUN5.30mmol/LCr50.7umol/L血糖7.8mmol/L电解质K+3.82mmol/LNa+138.9mmol/Ca2.21mmol/LP2.82mmol/L血淀粉酶64U/L初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅰ级(NYHA分级)2.高血压病3级(很高危)3.2型糖尿病入院治疗心绞痛•单硝酸异山梨酯扩张冠脉血管•硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集上感•喜炎平抗病毒•头孢呋辛钠抗感染合并症•缬沙坦降压•利拉鲁肽降糖,改善微循环讨论目的是否缺血心源性?非心源性?发作缓急急性?慢性?讨论目的问题二诊断?诊断思路?病例特点典型的左侧胸痛,伴咽部紧缩感具备冠心病的多项高危因素,但冠脉CT正常心肌标志物和各项生化以及影像学检查均正常胸痛(chestpain):原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛,其原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。定义•胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系,如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛,而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此,对胸痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理基础(一)•胸部痛觉神经传导,因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内,其痛觉属于躯体性疼痛,是由T2~T12脊神经传导。•胸腔内器官,如呼吸系统,心血管系统,食管,其疼痛属于内脏性疼痛。•食管,气管的疼痛是通过迷走神经传导。•心脏,主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。•膈肌痛觉的传导,中心部分由膈神经传导,而周边部分由脊神经传导。胸痛的解剖生理基础(二)发病机制各种刺激因子炎症肌张力改变内脏膨胀机械压迫缺氧异物刺激化学刺激组织损伤肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管,支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛胸腔内结构疾病1.心源性胸痛:缺血性心脏病,如:急性冠脉综合症急性心包炎2.非心脏结构引起的胸痛:①主动脉病变:最严重的是主动脉夹层②肺部疾病:如急性肺栓塞,张力性气胸,大叶性肺炎,肺癌和严重的肺动脉高压③胸膜疾病:急性胸膜炎④食管疾病:常见的有食管贲门失弛缓症,反流性食管炎,食管下段黏膜撕裂(Mallory-Weiss综合症)等⑤膈肌病变:如食管破裂引起的纵膈气肿,纵膈内占位性病变病因(一)胸壁组织的疾病:肋软骨炎,带状疱疹膈下脏器的疾病:胃十二指肠溃疡功能性胸痛:心脏神经官能症,过度通气综合症病因(二)快速识别高危患者患者急性冠脉综合症(ACS):不稳定心绞痛(UA)急性ST段抬高的心梗(STEMI)非ST段抬高的心梗(NSTEMI)肺栓塞(PE)急性主动脉夹层张力性气胸排除低危患者重要性:诊断胸痛的目的•胸痛部位和放射部位•疼痛性质•疼痛时限•诱发和缓解因素•伴随症状和体征临床表现几种常见胸痛的特征疾病疼痛程度牵涉痛伴随症状与体位、进食与劳累胸触痛硝酸甘油急性冠脉综合症严重有大汗淋漓、恐惧感无关有关无有缓解主动脉夹层严重有晕厥、大汗淋漓、濒死感无关无关无无肺栓塞严重无晕厥、呼吸困难、大汗淋漓无关无关无无气胸中等无呼吸困难卧位患侧加重无关无无食道痉挛中等有烧心、恶心、呕吐进食时候仰卧加重加重无有缓解心包炎一般无呼吸困难、发热体位影响疼痛程度有关无无胸膜炎一般无咳嗽、气短、发热咳嗽加重无关无无胆囊、胰腺炎一般有腹痛(有压痛)、恶心、呕吐、发热有关无关无无肋骨软骨炎一般无无有关无关明显无带状疱疹早期中等无皮疹、发热无无关局部异物感无抑郁症一般不明确过度换气无无关无无•心电图•X线、CT、MRI检查•超声波检查•放射性核素检查•血液检查•血管造影检查辅助检查1.发病年龄2.发病缓急,严重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性质。5.胸痛频度、持续时间、何时发生。6.胸痛诱发或加重因素。7.疼痛缓解因素8.是否是第一次发生胸痛,最近或很早以前有无类似胸痛发作。9.有无伴随症状10.有无冠心病危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症11.其他疾病史12.是否服用兴奋剂13.需要注意的特殊人群病史采集判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位1.是心源性胸痛还是非心源性胸痛心源性胸痛(缺血性)非心源性胸痛(非缺血性)疼痛性质缩窄性、压榨性、烧灼性、沉重性隐痛性刀割样、锐痛、刺痛猛戳性,随呼吸加重疼痛部位胸骨后前胸部正中、前部双肩、双臂、前臂、手指颈、颌、牙齿肩胛间区左乳房下区左半胸诱发因素运动、兴奋其他形式的应激寒冷气候餐后运动后疼痛由特殊的身体动作诱发2.是急性胸痛还是慢性胸痛急性胸痛:多起病较急,患者可明确讲清胸痛开始的时间,如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛:开始时间常不明确,如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。3.病情是否危重胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险:气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克.4.胸痛是否为功能性改变•焦虑症的胸痛部位不固定,且长移行,患者情绪激动,易烦躁,体检常无明显异常。•过度换气综合症也可出现胸痛,伴呼吸急促,口唇、肢体麻木,甚至抽搐,动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。•心脏神经官能症所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区,常因精神刺激,情绪不稳而诱发,多在静息时发病,持续数秒至数小时不等,运动时可减轻或缓解。判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位心绞痛累及部位胸痛部位和相关疾病判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位胸痛诱发或加重因素的病因鉴别诱发或加重因素提示病因劳累、饱餐、情绪激动、寒冷及其他高负荷后出现胸骨后或心前区心绞痛考虑为心绞痛,含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死胸痛发生于长期卧床,心房颤动,新近手术或外伤后急性肺栓塞胸痛在深呼吸和咳嗽时加重,停止呼吸胸痛减轻或消失急性胸膜炎胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重自发性气胸胸痛在吞咽食物时诱发或加重食管及纵隔疾病胸痛在剧烈呕吐后诱发自发性食管破裂平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛,坐位或走动可缓解,伴吞咽困难,胃部灼热食管裂孔疝剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛胸肌劳损压迫胸痛部位,或胸廓活动后疼痛加剧,局部肌肉松弛或局麻后缓解胸壁局限胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重脊神经后根痛胸痛因精神刺激或情绪不稳诱发,静息时发病,运动后减轻或消失心脏神经官能症胸痛因惊恐发作诱发,每周至少一次,伴忧郁、焦虑症惊恐症判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位1.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别伴随症状提示病因胸痛伴发热大叶性肺炎、结核性胸膜炎、肺脓肿胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血肺结核、支气管扩张、支气管癌胸骨下痛伴剧烈咳嗽急性气管-支气管炎突发胸痛,伴进行性呼吸困难、干咳、大汗自发性气胸胸痛突发,伴性呼吸困难、发绀、休克急性肺栓塞胸痛伴上腔静脉阻塞综合症纵隔肿瘤胸痛伴颈面部皮下气肿纵隔气肿胸痛伴吞咽困难食道、纵隔疾患胸痛伴泛酸、胃灼热反流性食管炎胸痛伴休克、心律失常或心力衰竭急性心肌梗死突发前胸后背痛,伴高血压、大汗夹层动脉瘤破裂胸痛突发,伴呕血、咽下痛、呼吸困难、休克自发性食管破裂胸痛(心前区)伴发热、冷汗、呼吸困难、咳嗽急性心包炎胸痛伴胸闷、心悸,此前有发热、腹泻等急性心肌炎胸痛伴晕厥梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄胸痛伴眩晕颈源性假性心绞痛2.胸痛的病因分类鉴别(一)胸痛分类鉴别要点胸壁病变胸痛⑴胸痛固定于病变所在部位,局部多有阳性发现,如疱疹、红肿、畸形、压痛⑵常因深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰、扭头或转身使疼痛加重⑶胸痛多呈尖锐性脊柱病变胸痛⑴表现为后背痛,多呈刺痛,电击样痛(神经根受压)⑵疼痛呈阵发性,可放射至病变远端部位⑶疼痛在扭身,持重或咳嗽、喷嚏时发生或加重⑷可有局部压痛、扣击痛⑸脊柱X线或CT可发现病变心血管系统病变胸痛⑴缺血性①疼痛多位于胸骨后或心前区,少数在剑突下,可过中胸部向双臂、肩、颈、肩胛部放射②胸痛呈紧缩性、压榨样重压感③胸痛常因运动、兴奋、寒冷、饱餐及各种高负荷诱发,休息后可缓解⑵非缺血性①胸痛多位于左乳内区或左前胸②胸痛多呈锐痛、刀割样痛,呼吸时加重③胸部X线、心电图、超声心动图、心肌酶谱检查可有阳性发现呼吸系统病变胸痛⑴胸痛多伴咳嗽、或伴有发热、咯血⑵胸痛局限于病变一侧⑶咳嗽、深呼吸时胸痛加重⑷可有呼吸困难,甚至出现发绀⑸有相应特征及X线改变2.胸痛的病因分类鉴别(二)胸痛分类鉴别要点纵隔病变胸痛⑴胸痛位于胸骨后⑵胸痛呈持续性、进行性隐痛或钻痛,可放射至颈部、咽喉部⑶吞咽时疼痛加剧,伴吞咽困难,胸痛可因吞咽诱发⑷食管疾病所致胸痛,一般有以下特点:①心前区疼痛,开始很剧烈,且持续数小时②引起胸痛的活动量多边变③运动停止10分钟以上才出现胸痛④可在夜间痛醒⑤可伴有吞咽困难和反胃⑥X线示纵隔增宽或食管病变腹腔脏器病变胸痛⑴胸痛位于病侧下胸部或肋骨下部⑵疼痛可放射至左、右肩,颈,左胸部⑶常伴有发热、黄疸、上腹痛等症状⑷B超及胸腹部X线检查可发现病变功能性胸痛⑴胸痛部位不固定,不能用胸部器质性疾病解释⑵除胸痛外,其他主诉多而分散,缺乏内在联系,症状多变⑶胸痛持续时间不一,数秒、数小时、数天不等,多呈心前区或乳房下刺痛⑷胸痛多在静息时发生,当主观感觉呼吸不畅时,常不时地深吸一口气或作叹息样呼吸,可使胸痛缓解⑸常伴神经官能症⑹实验室检查无阳性发现,心电图偶见早搏及非特异性ST-T改变急性胸痛的诊断流程:胸部的症状:严重程度持续时间部位牵涉痛随体位/运动改变受进食/饮水影响硝酸甘油有效肌肉骨骼皮肤内脏痛心源性AMIACS心肌炎心肌病心包炎肺胃肠道主动脉纵隔精神因素非心源性非缺血缺血体表痛急性胸痛的具体处理流程:①首先判断病情严重性,对生命体征不稳定的病人,应立即开始稳定生命体征的治疗;同时开始下一步处理。②对生命体征稳定的病人,首先获得病史和体征。③进行有针对性的辅助检查。④在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗;对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。⑤对不能明确病因的病人,留院观察一段时间,一般建议6个小时左右。几种重要的急性胸痛的诊断分析要
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