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第29章肾上腺皮质激素类药醛固酮去氧皮质酮皮质醇脱氧异雄酮雌二醇球状带束状带网状带•肾上腺皮质激素：是由肾上腺皮质细胞分泌的一类激素的总称,属甾体类化合物。•包括:⑴糖皮质激素(由束状带合成和分泌):•氢化可的松等•⑵盐皮质激素(由球状带分泌):•醛固酮等•⑶性激素(由网状带所分泌):•通常所指肾上腺皮质激素，不包括后者。临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。肾上腺皮质激素1.盐皮质激素（mineralocorticoids）：包括醛固酮、去氧皮质酮，主要影响水盐代谢，受RRAS调节。2.糖皮质激素（glucocorticoids）：包括可的松、氢化可的松，主要影响糖、蛋白质和脂肪代谢，受促皮质激素（ACTH）调节。3.性激素（sexhormones）：包括脱氧异雄酮、雌二醇，受下丘脑、垂体前叶调节。第一节糖皮质激素糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用。药动学吸收口服、注射均可吸收；分布皮质醇在血浆中约有90%以上与血浆蛋白结合。生物转化及排泄皮质醇吸收后，主要在肝中代谢，代谢产物由尿排出；可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙；与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠）、口服避孕药等合用时需加大糖皮质激素的用量。甲亢、妊娠患者---半衰期缩短肝肾功能不全者---半衰期延长生理剂量产生生理效应对三大物质代谢及水盐代谢的影响：•1、促进糖原合成，抑制机体对糖的利用，血糖升高；•2、蛋白质分解增强，合成减少；•3、促进脂肪分解，抑制合成及重新分布；•4、钠潴留及低钾低钙。•当超生理剂量应用时，则大多表现为副作用。升糖解蛋分脂保钠脂肪重新分布，形成向心性肥胖超生理剂量药理作用1.抗炎作用非特异性，作用强，各种原因所致炎症反应均有效。•炎症早期：可以增加血管紧张性，降低毛细血管的通透性，从而改善红、肿、热、痛等症状。•炎症后期：可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。•抗炎不灭菌：药物在抗炎的时候降低了机体的防御功能，且不具有抑菌杀菌作用，不能消除感染源，故可引起感染扩散。2．抗免疫作用•作用于免疫过程中多个环节；•小剂量抑制细胞免疫；•大剂量干扰体液免疫。抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；使敏感动物淋巴细胞迅速减少；消除免疫反应所致的炎症反应。免疫抑制作用机理3.抗内毒素作用—退热作用对抗细菌内毒素对机体刺激反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症状降低机体对内热源的敏感性，减少内热源释放，抑制机体发热抑制毒血症引起的炎症反应和免疫反应↑机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素,对外毒素无作用。4．抗休克作用大剂量糖皮质激素对各种休克(包括感染中毒性休克，低血容量性休克，过敏性休克及心源性休克)都有一定疗效。抗休克原理通过抗炎、抗毒素、抗免疫作用，消除休克诱发因素；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，从而防止心肌抑制因子所致的心肌收缩无力和内脏血管收缩；降低血管对缩血管活性的敏感性,改善微循环。5.影响血液•刺激骨髓造血功能，红细胞、血小板、中性粒细胞、血红蛋白、纤维蛋白原增加，使淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞减少。5多3少6.中枢作用糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁、甚至诱发精神失常。大剂量给予儿童，偶致惊厥或癫痫样发作。7.消化系统糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。药理作用小结四抗五多三少一兴奋抗炎抗免疫抗内毒素抗休克中性粒细胞、红细胞、血小板、血红蛋白、纤维蛋白原增多血中淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞减少中枢神经兴奋•严重急性感染：中毒性感染或同时伴休克者（如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎及败血症）糖皮质激素能消除对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。但必须指出，糖皮质激素没有抗菌作用，同时还降低机体防御功能。因此，在治疗严重感染性疾病时，一定要与足量有效的抗菌药合用，以免感染扩散而导致严重后果。1.严重感染或预防炎症后遗症临床应用病毒性感染一般不用糖皮质激素，因其无抗病毒作用，而且目前抗病毒药效果均不理想，用糖皮质激素后可使感染扩散而造成不良后果。但对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎等，为了迅速控制症状、防止并发症，也可考虑应用。•防止某些炎症后遗症结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、烧伤等，早期应用糖激素可防止粘连和疤痕形成。2．治疗休克适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。感染中毒性休克，须与抗生素合用，剂量要大、用药要早、短时间突击使用，产生效果时即可停用。过敏性休克，可与首选药肾上腺素合用。心源性休克，须结合病因治疗。低血容量性休克，应首先补液、补电解质或输血，如疗效不明显可合用超大剂量糖皮质激素。3.自身免疫性疾病和过敏性疾病（1)自身免疫性疾病风湿热、风湿性或类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，自身免疫性贫血，肾病综合征。只缓解症状。（2)过敏性疾病如严重的荨麻疹、支气管哮喘、药物性皮炎及过敏性休克等，可用糖皮质激素作辅助治疗，一般不作首选药。（3)器官移植排斥反应抑制排异反应，有助移植成功。4.血液系统病可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。局部用药用于治疗接触性皮炎、湿疹、银屑病；全身用于治疗剥脱性皮炎等5.皮肤病临床应用6.替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。不良反应不仅与病人生理与病理状况有关，更重要的是取决于用药剂量与疗程长短。一次大剂量或仅用药数天，一般不发生不良反应，每天虽仅给予氢化可的松20～30mg（或其它制剂的等效量），若用药一周以上则可发生不良反应。•长期大剂量应用所致不良反应•停药反应糖皮质激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至造成消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。（1）诱发或加重溃疡病1.长期大剂量应用所引起的不良反应由于糖皮质激素能降低机体防御能力，且无抗菌作用，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。如病毒、霉菌、结核病灶扩散恶化。(2)诱发或加重感染1.长期大剂量应用所引起的不良反应(3)药源性肾上腺皮质功能亢进：类肾上腺皮质功能亢进症（库欣综合症）这是过量糖皮质激素引起的物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、高血糖等。停药后症状可自行消失，必要时对症处理。1.长期大剂量应用所引起的不良反应骨质疏松；食欲增加；消化性溃疡；低血钾；高血糖倾向；欣快（有时出现抑制及情绪不稳定）（4）心血管系统并发症长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。1.长期大剂量应用所引起的不良反应（5）骨质疏松、肌肉萎缩，伤口愈合迟缓与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。•骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；•严重者可发生自发性骨折。1.长期大剂量应用所引起的不良反应（6）糖尿病（7）其他：①诱发精神失常与脑神经元递质释放异常有关。②诱发癫痫有惊厥阈降低有关。癫痫或精神病史者禁用或慎用。③青光眼与前房角小梁网结构胶原素肿胀有关。2.停药反应（1）药源性肾上腺皮质功能不全长期大剂量应用糖皮质激素---反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴---使ACTH分泌减少---使内源性肾上腺皮质激素分泌机能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。(一旦突然停药，可出现类皮质功能不全的表现，如遇到创伤、手术、严重感染等应激情况时可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等。)（2）反跳现象•反跳现象：长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象，其原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。不良反应小结•长期大剂量应用所引起的不良反应为“一进”，“五诱发”。一进——类肾上腺皮质功能亢进五诱发——诱发胃溃疡、诱发感染、诱发精神疾病、诱发高血压及动脉粥样硬化。•停药后的不良反应为“一退”“一跳”一退——肾上腺皮质萎缩，功能减退一跳——反跳现象禁忌症糖皮质激素对人体有利和弊两方面作用。当适应症和禁忌症并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定后使用。一般来说，病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，应尽早停药或减量。对慢性疾病，尤其需要大剂量糖皮质激素时，必须严格掌握适应症。糖皮质激素的禁忌症严重的精神病、癫痫活动性消化性溃疡病新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进症严重高血压糖尿病孕妇抗菌药物不能控制的病毒感染如水痘、麻疹以及霉菌感染临床应用替代疗法局部应用严重感染自身免疫性疾病过敏性疾病血液病休克药理作用：五多、四抗、三少、一兴奋不良反应：一亢进、五诱发、一退一跳糖皮质激素第二节盐皮质激素主要为醛固酮和去氧皮质酮，是调节机体水盐代谢的重要激素。药理作用•保钠保水和排钾；•增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。临床应用•主要用于慢性皮质功能减退症和治疗低钠血症。纠正水电解质紊乱；恢复水电解质平衡。第三节促皮质素及皮质激素抑制药促肾上腺皮质激素（ACTH）是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素，它能促进肾上腺皮质合成和分泌糖皮质激素。一、促皮质素ACTH主要作用是促进糖皮质激素分泌，但对肾上腺皮质功能完全丧失者无效。目前临床主要用于测定肾上腺皮质功能。•能选择性地使肾上腺皮质束状带及网状带细胞萎缩、坏死，但不影响球状带，故醛固酮分泌不受影响。•用药后血、尿中氢化可的松及其代谢物迅速减小。•主要用于不可切除的皮质癌、切除后复发癌以及皮质癌术后辅助治疗。•可有厌食、恶心、腹泻、皮疹、失眠、头痛、眩晕、乏力，中枢抑制及运动失调等反应。米托坦(mitotane)二、皮质激素抑制药皮质激素抑制剂可代替外科的肾上腺皮质切除•临床用于治疗肾上腺皮质肿瘤所致的功能亢进和产生ACTH的肿瘤所引起的氢化可的松过多症和皮质癌。•可用于垂体释放ACTH功能试验。•不良反应较少，可有眩晕、消化道反应等。美替拉酮(metyrapoine,甲吡酮)糖皮质激素药理作用临床应用不良反应禁忌症给药方法重点