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第章眼科常用治疗方法及操作技术第一节眼科给药途径及方法由于眼部存在血眼屏障，包括血房水屏障和血视网膜屏障等特殊的组织解剖结构，大多数眼病的有效药物治疗是局部用药。一、滴眼药法滴眼剂是常用的眼药剂型，是眼科最常用的局部用药之一，多用于治疗眼病和常规检查。一般为水溶剂，也有混悬液，油剂。药液可直接接触结膜、角膜病灶，药物有效成份可通过角膜进入眼内。用药前核对患者姓名、眼别、医嘱、药物名称、浓度、水制剂，应观察有无变色和沉淀。用棉签或纱布擦净分泌物，洁者取坐位或仰卧位，嘱患者头稍后仰，眼向上注视，双眼用药时，先滴健眼，操作者用左手食指或棉签拉开下睑，暴露下结膜囊，右手将药液1~2滴滴入下穹隆，轻提上睑使药液充分弥散整个结膜囊，然后轻轻闭合眼睑，以干棉球拭去溢出的药液。滴眼药时，滴管或药瓶口离眼应有一段距离，以免划伤角膜或接触眼睑而污染药液。滴药时不要直接滴于角膜上，以免患者因紧张而紧闭双睑将药液挤出，或者使角膜溃疡穿孔。滴用混悬剂前应先摇匀，滴用麻醉药后切忌揉眼，同时滴两种或两种以上的滴眼液者，每种药应间隔5分种以上，先滴抗生素眼水，后滴散瞳液，先滴刺激性小的眼药水，后滴刺激性强的药。在滴用阿托品类剧毒药品时应压迫泪囊2~3分钟，以免药液被鼻部粘膜吸收发生中毒，尤其小儿应予以注意。另外滴药时动作要轻，切勿压迫眼,特别是角膜溃疡和有伤口的患者更应注意。二、涂眼膏法涂眼膏法为常用眼部给药法，眼膏释放缓慢，停留眼内时间长，作用缓慢而持久，一般睡前给药。涂眼膏的方法是患者仰卧位或坐位，头后仰，嘱患者向上看，左手食指或用棉签轻拉开下睑，将消毒玻璃棒与眼睑裂平行方入下穹隆部或持药膏挤入下穹隆部，嘱患者闭眼后再轻轻依水平方向抽出玻璃棒，然后按摩眼睑使眼膏均匀分布于结膜囊内。涂药前注意玻璃棒头是否光滑完整以免擦伤眼球，同时注意不要把睫毛一同随玻璃棒卷入，以免刺激角膜引起不适。无玻璃棒而直接将眼膏挤入结膜囊时，须注意切勿损伤角膜。三、结膜下注射结膜下注射，药物不受结膜、角膜上皮屏障的影响，可使药物经结膜，结膜下血循环吸收进入眼内，或经角膜缘扩散到角膜基质，直接作用于眼的深部组织以提高其有效浓度，延长药物作用时间，增加疗效。此外，药物刺激还可使局部血管扩张，血管通透性增强，有利于药物吸收。常用药物为抗生素、糖皮质激素、散瞳剂、自体血、高渗盐水等。注射方法好，患者取仰卧位或坐位，患眼用0.5%的卡因滴2~3次，用生理盐水冲洗结膜囊，仔细核对所注射药品名称、用量及眼别，将下眼睑向下牵拉，不合作者及患儿可使用开睑器，嘱患者向鼻上方注视，暴露颞下穹隆部，一般将药物注射于颞下穹隆部右手持注射器，使针头与角膜缘平行，在无血管结膜区刺入，在看见针尖情况下缓慢注入药液，注射完毕，滴抗生素眼水,盖眼垫包扎。注射时，操作要轻，以免因疼痛引起挤眼，转动头部，误伤眼部其他组织，多次连续注射，应更换注射部位，同时避开血管以防出血。注射针头不可朝向角膜或距离角膜缘过近，以免发生危险。四、球后注射球后注射是通过眼脸皮肤或下穹隆，经眼球下方进入眼眶的给药方式，使药物直接进入眼球后肌圆锥内，除作阻滞麻醉外，还可以作为一些药物的给药途径。多用于治疗眼后节疾病和视神经疾患。患者取仰卧位，注射前对注射药液及眼别。患眼眶下缘皮肤常规局部碘酊，乙醇消毒.。嘱患者向鼻上方注视，以5号牙科针头，向下睑眶下缘中、外三分之一交界处皮肤进针。将注射用针头垂直刺入皮肤约1~2cm采取与眼球相切，沿天状面，紧贴眶底进针，一直到赤道部。然后改变进针方向，即使针头略向上抬起，直指向球后视轴方向。按此方向继续进针，进入球后肌锥内，进针3~3.5cm，回抽针管如无回血可缓缓注入药物。注射完毕，嘱患者闭眼，压迫眼球至少半分钟，以防止出血，同时轻轻按摩眼球使药液迅速扩散。进针时针头碰及骨壁或遇到阻力时不要强行进针，以防刺伤眼球。针的深度不要超过3.5cm针头不要在眶内乱刺，否则易刺伤神经及较大血管。注射药物中应加入少许局部麻醉药。注射后，可出现暂性复视，一般于半小时后消失,注射完毕观察有无球后出血,出现眼睑肿胀、皮下出血、眼球突出、眼压增高,应用绷带加压包扎。五、眼内注射是直接将药物注入前房或玻璃体腔内的一种方法，多用于治疗难以控制的眼内炎症。前房内注射的方法，是以0.5%~0.1%的卡因滴眼2~3次或球结膜下注射2%普照鲁卡因局部麻醉，冲洗结膜囊，用开睑器开睑，固定镊固定内直肌边缘以固定眼球位置，直接用配有空针管的5号一次性注射针头，自切口或45度角刺入前房。吸出0.1~0.2ml房水后，注入药液0.1~0.2ml。慢慢取出针头，用消毒棉球压迫进针外片刻，涂眼膏加眼垫包扎。玻璃体腔内注射的方法，在局麻下进行，开睑和固定眼球后，在颞侧巩缘后4~5mm相当睫状体扁平部，用一次性细长注射针头于垂直于眼球壁刺入，指向眼球中心，深约1.0~1.5cm，吸出玻璃体0.2~0.4ml后，徐徐注入同量药液，取出针头，用消毒棉球压迫进针外片刻。眼球内注射有较大危险性，应慎重选择使用，注入药物也不可过大，否则会引起其他并发症。第二、眼科常用治疗操作技巧一、剪睫毛内眼手术，为了不影响手术操作及污染术区，常规行术前备皮，剪睫毛。具体操作方法：患者取坐位或仰卧位，坐位时头靠在检查椅背部，操作者左手拇指向上轻拉上睑，其余四指固定在患者前额部，嘱患者睁眼向下看，眼睑放松，右手指小弯剪刀，刀刃上涂适量眼膏，延着睫毛根部轻轻剪去睫毛，剪下的睫毛恰好粘到眼膏上，防止睫毛掉入眼中产生刺激症状。用棉球擦去剪下的睫毛，再次在刀刃上涂眼膏，持续操作，到剪净为止。然后左手拇指下拉下睑。同法剪去下睑睫毛。注意事项：向患者解释剪睫毛的目的及睫毛的再生长能力，减轻心理负担。剪睫毛要一次性剪到位，禁忌重复修剪，使睫毛碎屑落入眼内，擦伤角膜。动作要轻，防止剪伤睑像，剪刀尽量避开瞳孔，减少刺激，减轻紧张心理。二、结膜囊冲洗（洗眼）结膜是一层薄而透明的粘膜，覆盖在眼睑内面和部分眼球的表面。按其解剖部位分为睑结膜。球结膜及穹隆结膜三部分睑结膜粘附于眼睑内面，覆盖于结膜表面者称为球结膜，上下睑结膜像球结膜过度的部分成为穹隆结膜。由结膜形成的囊装间隙称为结膜囊。（一）冲洗结膜囊冲洗结膜囊是为了清除结膜囊异物，大量脓性分泌物、稀释刺激性化学药物，及内眼手术前准备必须执行的操作步骤。（二）冲洗结膜囊方法患者取坐位或仰卧位，头稍后仰，并倾向清洗侧，一手持受水器，凹面紧贴颊部或颞部。操作者用手指牵开眼睑，另一手持洗眼壶，先以少量冲洗液冲洗眼睑皮肤，再冲洗结膜囊。冲洗过程中嘱患者向各方向转动眼球，同时操作者不断牵动眼睑或翻转上睑，充分冲洗各部结膜。冲洗后，用干棉球擦干眼部皮肤，取下受水器，倒掉污水，洗净后放入消毒液中浸泡备用。冲洗结膜囊时，下睑结膜及球结膜及下穹隆结膜便于冲洗。只以左或右手食指轻轻的往下牵引下睑，同时嘱患者尽量要向上看，下睑结膜、下穹隆结膜可以完全暴露便于操作。而上睑结膜，上穹隆冲洗需翻转上睑。翻转上睑有两种方法:一种是双手法，即以左手拇指和食指捏住上睑中央靠近睑缘部皮肤，向前下方牵引，同时嘱咐患者向下看，以右手食指放在睑板的上缘之眉下凹处，当牵引睑缘向前上翻转时，右手指向下压迫睑板上缘，上睑就能翻转，如果右手指不能翻转上睑，可以用玻璃棍或探针代替右手食指，则易于翻转。另一种方法单手法，先嘱患者向下看，用一手的食指放在上睑眼窝处，拇指放在睑缘中央稍上方的睑板前面，用两手指捏住此处眼睑皮肤，将眼睑向前牵引，当食指轻轻下压，同时拇指将皮肤往上捻卷时，上睑就可以被翻转。冲洗时，壶嘴不可触及病变部位以防分泌物污染。冲洗液不可直接冲击角膜。有眼球穿通伤及角膜溃疡者不宜冲洗，以免异物、细菌冲入眼内。化学烧伤者，应大量反复冲洗，宜采用输液瓶作冲洗。不合作者，可酌情先滴表面麻醉剂后再做冲洗。三、泪道冲洗泪道冲洗是检查泪道是否通畅，判断泪道阻塞部位的简单而有效的方法。同时对有慢性泪囊炎而局部或全身条件不宜手术者，可借泪道冲洗并注入抗生素，暂保持泪囊清洁。另外，内眼手术前，患者取坐位或仰卧位，患眼泪点外滴表面麻醉剂或将地卡因棉签置于患眼上、下泪点之间，闭眼3分钟。嘱病人向上看，操作者用一手拇指将下睑轻微外翻，用钝冲洗针头先垂直进入泪点1~2mm，然后转至水平方向，向鼻侧逐渐插入一段距离，轻轻推住药物或生理盐水，通畅后，注入药物或生理盐水自后鼻孔进入口腔。若冲洗液不能进入鼻腔而从上泪点回流，说明泪总管以下有阻塞，若冲洗液从下泪小管本身回流，则阻塞位于此泪小管上下泪小管本身或泪点会或泪囊处，若冲洗回流液中有脓液或粘液，表示泪囊有炎症，此时冲洗者可用指头压迫泪囊区，及清洗泪囊使泪道的脓液完全冲洗掉。如冲洗针头进入泪道困难，应先用泪管扩张器扩大泪小管后再进行冲洗。冲洗液常用生理盐水。冲洗时如发生下睑肿胀，说明发生假道。如下泪点闭锁可由上泪点冲洗。此外，不要过多反复冲洗，以防造成粘膜损伤形成粘连引起泪小管阻塞。四、泪道探通术泪道探通可准确判断泪道阻塞的部位及性质。同时可采用泪道扩张术来治疗早期泪道阻塞和先天性鼻泪管阻塞。方法：在应用泪道探通探针时，先选择合适的直径，太细易造成假道太粗会引起泪道的创伤。患者取坐位或仰卧位，泪点部位用表面麻醉或加局部浸润麻醉，同时患侧鼻腔内填塞的卡因棉片。探针一般从下泪点进入，先用泪点扩张哭扩大泪点，探针涂以抗生素眼膏，垂直进入泪点1~2mm，转到水平位，向鼻侧缓缓深入，同时用拇指向颞侧牵引下睑皮肤，避免泪小管粘膜皱折，当探针接触泪囊窝骨壁时再旋转90度，向下并稍向后、向外缓缓进入鼻泪管，必要再注入的卡因再探。探针推进过程中遇到任何阻力时，必须把探针退出少许，略改方向再探，直至确定已达阻塞部位为止。操作中动作轻柔，以避免损伤泪道粘膜或造成假道。急性炎症和泪囊有大量分泌物时不应探通。五、眼部按摩眼部按摩是一种非常有用的辅助治疗方法，本方法可改善局部血液循环，促进局部药物吸收，增加药物疗效。抗青光眼术后适当而合理的按摩，可维持和促进滤过泡通畅，利于降低眼压。眼局部按摩的方法很多，眼球按摩法：嘱患者向上注视，操作者用食指或中指在患者下睑由下向上做环形按摩，动作要轻，向上时可稍加用力，每次3~5分钟，此法用于抗青光眼术后眼压增高者。角膜按摩法：按摩前结膜囊内涂以汞剂眼膏，嘱患者闭眼，操作者用玻璃棒或右手食指尖略蘸凡士林或一些眼膏后，在上睑皮肤上做往复水平或环形揉动，时间不少于5分钟。治疗睑缘炎时，为使药物与皮肤、毛囊充分接触。也可辅以按摩。首先清除鳞屑、痂皮，溃疡性睑缘炎应拔除脓疱下的睫毛，用生理盐水或其他药液清洗睑缘，然后涂布黄降汞、抗生素或黄胺眼膏，用玻璃棒轻轻按摩睑缘，每日2~3次，直至痊愈。六、眼部热敷眼部热敷是眼科常用的一种治疗方法。适用于眼睑、泪囊及眼球前部急性炎症和非新前房积血。热敷可使局部组织充血，因而增进局部血液循环及营养，促使炎性消退。此外还有解症、止痛等作用。眼部热敷方法很多。一种是湿热敷法是利用温水或水蒸汽渗透纱布，直接作用于病变部件的一种治疗方法。具体方法是：气热法，用杯子或小热水瓶内盛开水，杯口或瓶口蒙上消毒纱布，在杯口或瓶口与患眼之间，用双手围成筒状，使热气集中于眼部，双眼睁开，水不宜灌满，水凉可更换，每次熏气15~20分钟，每日~3次。湿热法，把折叠成7~8平方厘米大小的多层纱布块或棉垫或小方毛巾折叠为方块，经煮沸后夹出稍加拧干至温度在50度左右，轩于患眼眼睑皮肤上，在其上方再覆盖一块干净的厚棉垫，置于患者自己扶持并保温。每次热敷时间应根据具体情况而定，一般约10~20min。另外还有一种干热敷法，患眼外垫2~3层无菌纱布或小方毛巾，即用小热水袋或玻璃瓶装的60度左右热水，置于眼睑上。热敷前，在眼睑及附近皮肤涂少许凡士林或消炎眼膏以保护皮肤。干、湿热敷时应闭眼，若角膜及虹膜疾患者可睁眼行气热敷法。热敷完毕，迅速擦去油脂，盖以眼垫，以免骤然受凉。因热敷导致血管扩张、血流加速，所以有出血倾向、急性闭角型青光眼、病灶已化脓、急性结膜炎及眼睑皮肤湿疹者不宜热敷。七、眼部冷敷法眼部冷疗是眼科的一种治疗方法之一。适用于眼睑或其他组织因外伤出血或急性