左下肢动脉血栓护理查房

病史汇报护理问题健康教育概述护理措施及评价补充说明目录床号：12床姓名：伍桂枝性别：女年龄：88岁住院号：1000487779临床诊断：1.左下肢动脉血栓；2.冠心病；3.快速型心房颤动；4.心力衰竭。患者情况•T：36.4℃•P：145次/分•R：19次/分•BP：133/82mmHg•SPO2：99％护理查体患者因“左下肢疼痛伴冰冷三天”，门诊左下肢动静脉彩超提示：左下肢股总动脉、股深动脉起始部、股浅静脉、腘动脉。胫后动脉血栓及粥样斑块形成，胫前动脉频谱异常，于2019-05-0311：46以“左下肢动脉血栓”收入我科治疗，入院后予以心内科护理常规、一级护理、病危、完善相关辅助检查、建议患者急诊行手术治疗，但患者家属拒绝，故暂给予抗凝、溶栓等对症治疗、安置心电监护及血氧饱和度监测、吸氧，患者患病以来,精神、睡眠差、饮食一般、大小便正常。评估患者病情：自理能力：重度依赖，跌倒/坠床：8分，予以针对性保护措施，疼痛评估：2分，压疮评分：12分，患者家属拒绝安置气垫床。病史汇报心电图：房颤心律。左下肢动静脉彩超提示：左下肢股总动脉、股深动脉起始部、股浅静脉、腘动脉。胫后动脉血栓及粥样斑块形成，胫前动脉频谱异常。左下肢湿冷肿胀，未扪及股动脉及足背动脉搏动，皮肤青紫，右下肢皮肤颜色正常，扪及动脉搏动。病史汇报病史汇报肌酸激酶同工酶（质量）：28.56ng/ml↑；肌红蛋白：2388ng/ml↑；高敏肌钙蛋白：34.93pg/ml↑；血生化：乳酸：4.10mmol/L↑；葡萄糖6.80mmol/L↑；凝血全套：D-二聚体：309ug/dl↑；血细胞分析：白细胞计数：8.27x10^9/L;红细胞计数：3.21x10^12/L↓;血红蛋白：93.00g/l↓；血小板计数：342x10^9/L;05-04患者家属表示愿意手术治疗，患者行外周动脉介入检查治疗，患者及家属同意并签字，行术前准备，于11:22局麻下行左下肢动脉造影+成形+置管溶栓术，保留导管溶栓，择期造影，05-05于15:15局麻下继续行左下肢动脉造影及溶栓治疗，术后予以0.9%NS50ml+尿激酶原5mg静脉泵入，普通肝素钠6000u静滴维持置管溶栓通道。05-06患者左下肢逐渐复温，足背动脉未扪及，于11:25再次行左下肢动脉造影术复查病情。造影提示：左髂外动脉、左股浅动脉、左股深动脉、腘动脉血流通常，局部可见血栓，胫前后动脉血流稍差。于16:10拔除股鞘，右下肢加压包扎，继续抗凝治疗。治疗经过下肢动脉血栓:自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程，一般为急性。概述疼痛：与患肢缺血、肿胀有关潜在并发症：出血、肺栓塞自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关有导管脱落的危险：与患者术后卧床、体位不适有关便秘：与长期卧床及饮食有关恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关护理诊断护理诊断、措施、评价PIO疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关•1、密切观察患者患肢疼痛的部位，动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉；•2、抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20-30cm，可减轻疼痛与水肿；•3、有效止痛：疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛措施；•4、分散患者注意力；患者疼痛有所缓解护理诊断、措施、评价PIO潜在并发症：出血、肺栓塞•1、严密观察患者生命体征变化，观察患者有出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈、鼻腔等部位；•2、及时检查凝血酶原的值，穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时间，避免出血；•3、准确、及时、严格之行医嘱使用抗凝溶栓治疗；•4、卧床休息，禁止冷敷患肢，适当保暖；患者无出血倾向护理诊断、措施、评价PIO•1、评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理；•2、加强巡视，及时提供帮助；•3、协助病人进行晨、晚间护理；患者绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关护理诊断、措施、评价PIO有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关•1、观察左下肢皮肤情况，出现水泡后，及时涂抹美宝保护皮肤避免感染；•2、摄入多种营养，增加抵抗力；•3、术后及时换药，严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥；•4、密切观察体温变化；•5、减少病房陪客，定时空气消毒；患者未出现感染护理诊断、措施、评价PIO有导管脱落的危险：与患者长期卧床、体位不适有关•1、术后卧床休息，患肢自然伸直，制动，绝对保持动脉鞘管位置不变，防止鞘管脱落；•2、严格执行交班制度，按时巡视病房观察导管情况，及时发现并处理；•3、做好导管的宣教工作，向患者及家属说明导管的的目的及重要性；患者未发生导管脱落。护理诊断、措施、评价PIO便秘：与长期卧床及饮食有关•1、鼓励患者饮温开水，多食粗纤维丰富的食物及水果；•2、培养患者养成定时排便的习惯；•3、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩患者未出现便秘护理诊断、措施、评价PIO恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关•1、保持病室安静、整洁；•2、多巡视病房，建立良好的护患关系；•3、运用科学理论讲解疾病有关知识；•4、提供心理支持；患者及家属对病情基本了解，焦虑感有所缓解护理诊断、措施、评价PIO有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关•1、做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥；•2、加强营养，知道患者进食高蛋白，易消化的食物’•3、予以翻身枕加强翻身患者皮肤完整，无压疮发生护理诊断、措施、评价PIO知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关•1、告知患者及家属引起疾病的有关危险因素；•2、向患者及家属讲解疾病发生的过程，提供患者所需要的健康宣教资料；•3、指导患者适度的床上活动；•4、循序渐进的肢体锻炼；患者及家属对疾病的相关知识有所了解健康教育1.饮食：进食低脂、高纤维的饮食；保持大便通畅。2.休息：可取头高脚低，便于血液灌注下肢。3.注意保暖：穿宽松鞋袜。4.按时按量服药。5.观察有无出血倾向。6.定期复诊，不适随诊。7.被动运动与主动运动相结合，做足背伸屈动作。健康教育补充说明补充说明护理效果评价患者情况：05-0911:50患者家属要求自动出院，T:36.6℃，P:110次/分,SPO2:97%,BP:115/68mmHg，R：21次/分，心电监护示：房颤心律，未发生跌倒/坠床、感染、导管脱落等危险，患者精神、饮食尚可，病情有所好转，再次评估患者病情：自理能力：重度依赖，跌倒/坠床：8分，疼痛：1分，压疮评估：12分。护理效果评价