睡眠障碍

睡眠障碍目的要求•一、掌握：掌握失眠症的诊断、临床表现与治疗。•二、熟悉：睡眠生理，睡眠障碍常见类型。•三、了解：了解睡眠障碍的病因。中、日、韩的大都市深夜灯火通明卫星拍摄-----2：00睡眠研究的发展史人类生命1/3左右的时间,自古睡眠和梦是生命的一大奥秘。世界上一些著名的思想家和科学家,都曾经试图阐明睡眠与做梦的生理与病理学基础。由于工业文明对人类生活模式的影响,现代人较古代农业生产模式的人每日睡眠总量的减少可能超过2小时。流行学调查揭示,习惯性的短睡眠时间与较高的肥胖、心脏病、死亡和精神疾患的发生率有关。睡眠研究的发展史公元前5世纪至4世纪,在我国的春秋战国时代,《黄帝内经》就叙述了“阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛。则寤矣”清代的林佩琴《类证治载不寐论治》中说“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤”睡眠研究的发展史公元前,古希腊亚里士多德——睡眠是为了冷却头脑中的蒸汽希波克拉底——当体液失去平衡,使脑不正常热、冷、潮湿或干燥时则引起失眠13世纪,海梦特——睡眠的冲动来自胃17世纪,法国的笛卡尔——动物灵气较少有力时引起睡眠,反之则引起觉醒19世纪，达尔文——睡眠的充血学说；杜哈姆——睡眠的贫血学说睡眠研究的发展史1834年,苏格兰医师RobertMacNish《睡眠哲学》——睡眠是一个被动过程,而觉醒是主动过程1907年,法国生理学家Legendre和Pieron等通过睡眠剥夺犬的血清变化提出了内源性睡眠因子理论SleepScienceStartshere睡眠研究的发展史•1929年,德国的贝格尔（Berger）——脑电图•1928年,两位俄国学者——熟睡婴儿身上观察到,脑内活动增加时伴有快速眼球运动•1953年,美国的阿瑟林斯基(Aserinsky)和德门特(Dement)通过脑电图、肌电图和眼动图的记录研究,把睡眠分成了两种不同的状态。——成为现代睡眠研究史上的一大里程碑。SuetsuguClinicSleepDisordersLaboratory头盒模数变换器睡眠研究的发展史1949年,Moruzzi和Magoun——脑干网状结构在觉醒和意识状态的维持过程中起关键作用20世纪60年代美国斯坦福大学睡眠研究中心——发作性睡病1972年法国的神经科学家C.uilleminault赴斯坦福大学睡眠研究中心——研究睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome,SAS)课题睡眠研究的发展史1974年J.Holland博士——多种指标诊断睡眠障碍的检测手段命名为多导睡眠图(Polysomnography)睡眠研究的发展史1972年欧洲睡眠研究会1978年美国睡眠医学会1987年世界睡眠研究会联合会1994年中国睡眠研究会1994亚洲睡眠研究会睡眠研究的发展史•2001年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动，将每年初春的第一天—3月21日定为“世界睡眠日”。•2003年中国睡眠研究会把“世界睡眠日”正式引入中国。睡眠（sleep）：睡眠是周期性出现的一种自发的和可逆的静息状态。睡眠是一个主动的生理和心理过程。睡眠是与觉醒状态交替出现的生理状态。睡眠概念睡眠（sleep）：对刺激反应性降低意识的暂时中断维持基本生命活动能在“瞬间”唤醒睡眠的表现及特性睡眠概念睡眠概念睡眠（sleep）：正常成人约20分钟內可以入睡。睡眠效率＞90﹪睡眠效率＝睡眠时间÷躺在床上的时间是睡眠中在某一阶段的意识状态下所产生的一种自发性的心理活动。梦的概念(dreaming)：睡眠生理睡眠生理•睡眠时相–睡眠由两个交替出现的不同时相所组成，一个是慢波相，又称非快速眼动睡眠，另一个快速眼动睡眠，此时相中出现眼球快速运动，并经常做梦。睡眠生理•NREMS1：是指由觉醒状态时,以成串的α节律为主要波率过度到α节律解体,而代之以θ、β、α的混合节律,肌张力开始下降,快速眼动消失的情况•NREMS2：是指在S1睡眠图特征的基础上,出现K-综合波或睡眠纺锤波(12～14次/秒,持续0.5秒以上,形态似纺锤的特殊脑电现象),快、慢眼运动均消失的情况•NREMS3：当脑电活动在0.5～2次/秒的δ波达背景的20%～50%•NREMS4：δ波达50%以上时为S4•REM睡眠是指脑电特征类似S1,肌电降到整个睡眠过程的最低点,同时出现快速眼球运动睡眠生理•NREM睡眠和REM睡眠有着不同的功能–在NREM睡眠中,生长激素分泌明显增高,特别是在S4,达到个体24小时分泌的最高点,因而推测NREM睡眠主要与人的生长发育有关。–REM睡眠时期,人的做梦也主要发生在这个阶段,在此阶段,中枢神经系统各部分神经元活动增高,故推测此阶段的意义在于对儿童发育中的神经系统成熟以及成人突触联系的维持,此阶段主要与人的某些心理功能有关。睡眠的阶段整夜睡眠结构睡眠参数:睡眠各期所占百分比，睡眠潜伏时间，清醒时间，觉醒次数睡眠结构顺序：浅睡眠–深睡眠-快眼动睡眠。每个睡眠周期大约90分钟。NREM睡眠阶段一（S1）:5%阶段二（S2）:45%阶段三（S3）:12%阶段四（S4）:13%REM睡眠:25%REM睡眠婴儿占50%，2岁占30%~35%，10岁后25%75%20岁60岁严重睡眠呼吸暂停WASO％515201期％55102期％5055603期和4期％2050REM期％252010表1－2.睡眠结构的典型改变SuetsuguClinicSleepDisordersLaboratory睡眠生理睡眠的脑结构及神经递质–睡眠的调节与脑干、中脑和基底前脑等脑区的上行激活系统有关,上行激活系统内存在各种单胺类的神经递质和乙酰胆碱等兴奋性神经递质,也有GAGA和甘丙肽等抑制性神经递质,这些递质的此消彼长,促进了清醒和睡眠之间的相互转化。睡眠障碍流行病学英国49.721.17436%美国234.934.41256%德国70.586.44133%意大利50.017.53230%西班牙34.531.88223%法国49.498.35734%日本109.221.88823%2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告数据放大到全国人口(=15岁)basedonthe2005dataoftheUSCensusBureau过去12个月中出现睡眠问题的人口比例睡眠障碍概念（sleepdisorders）：是睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现，也是睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现。美国精神医学会DSM-IV对睡眠障碍的定义包括两个要点：①连续睡眠障碍时间长达一个月以上；②睡眠障碍的程度足以造成主观的疲累、焦虑或客观的工作效率下降、角色功能损伤。常见的睡眠问题•失眠•嗜睡•昼夜睡眠节律障碍•睡眠中的异常活动失眠的概念睡眠发动与维持障碍（disordersofinitiatingandmaintainingsleep--DIMS）通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。①一过性或急性失眠，病程＜4周；②短期或亚急性失眠，病程在4周～3、6个月之间；③长期或慢性失眠，病程＞6个月。按病程分①急、慢性应激：重大事件的心理创伤；家庭婚姻、升学就业、晋升、子女教育等问题；通宵上网、时差、倒班。②心理因素：某些个性特点等。③心理生理性失眠：对失眠的恐惧。④药物引起：某些药物、食物（茶、咖啡、酒等）。⑤躯体疾病和精神障碍：如抑郁障碍、焦虑症、恐惧症、精神分裂症等。原因失眠病因失眠分类根据起病原因，分为：•原发性失眠症：社会、心理因素诱发•继发性失眠症：继发于躯体疾病、精神疾病•原发性失眠亚临床状态：病程短于原发性失眠症诊断标准•积极因素也会导致原发性失眠（晋升、大奖）•诊断原发性失眠前要明确各种生物、心理、社会因素。原发性失眠有哪些表现？难以入睡睡眠不深易醒多梦早醒醒后不易再睡醒后不适感疲乏或白天困倦焦虑、抑郁或恐惧精神活动效率下降妨碍社会功能。引发表现•躯体化紧张，包括主观感受与躯体唤醒，躯体唤醒为外周神经系统活动，表现肌肉紧张度增加、心率增快、出汗等•习得性阻睡联想，表现为入睡前侵入性认知、思维奔逸、思维反刍原发性失眠１.入睡困难：安卧３０～６０分不能入睡。２.睡的不实：睡的浅、易醒来、难再睡。３.早醒：提前２小时以上。４.担心失眠：关注失眠的优势观念。１.睡眠潜伏期延长：＞３０分２.实际睡眠减少：＜６小时３.觉醒时间增多：＞３０分主观客观具体表现原发性失眠评价•病史–症状特点，严重程度、持续时间，对躯体、心理、社会功能的影响–人格特征–直接因素、诱发因素、维持因素–用药情况–排除继发性失眠•体查•精神检查•实验室检查•PSG原发性失眠的临床评估•PSG是原发性失眠的诊断“金标准”–可明确失眠类型（如早、中、末段失眠）–监测治疗效果原发性失眠的临床评估•健康与疾病定量测试法（RTHD-R）•匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）•社会功能失能评定量表（SDSS）•世界卫生组织生存质量测定量表（WHO-LQ100）•睡眠日记常用量表•把握要点–心理、社会因素–失眠严重程度与持续时间–导致功能损害–采取回避行为•开放式提问，排除继发性失眠诊断与鉴别诊断必备要素•具备充分的睡眠机会与睡眠环境•发生入睡困难、多梦、睡眠不深…•引起焦虑、痛苦、抑郁情绪•妨碍生理、心理、社会功能原发性失眠的诊断标准•症状标准：符合1-3条–1.几乎以失眠为唯一症状–2.对失眠后果极其关注–3.PSG无病理性异常•严重程度标准•病程标准•排除标准原发性失眠的诊断标准•初段失眠•中段失眠•末段失眠•原发性混合性失眠•原发性主观性失眠原发性失眠的类型•躯体、精神疾病–抑郁症、高血压•睡眠卫生不良–咖啡、睡前运动等原发性失眠的鉴别诊断失眠诊断标准•《国际睡眠障碍诊断和分类标准，ICSD》1.主诉入睡困难、睡眠维持困难、早醒或无恢复感的睡眠等失眠症状1项以上。2.有足够的睡眠机会和适宜的睡眠环境。3.有1项以上的与失眠相关的日间功能损害：疲倦或心神不宁；注意力、集中力或记忆力下降；社交能力、职业技能或学校表现下降；情绪障碍或易怒；驱动力、能量或主动性下降；工作或驾驶易出错；与睡眠缺失相关的紧张、头痛和胃肠道症状；过分关注和担心睡眠。失眠诊断标准•ICD-10（1）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差；（2）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上；（3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；（4）睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。诊断标准的共性和问题共性•失眠是一种主观体验•患者必须汇报有日间的功能损害问题•没有特定的标准衡量睡眠中什么样的清醒程度是病态•没有特定的标准衡量睡眠少到什么程度才是异常失眠的治疗（1）药物疗法（2）针对原发病治疗（3）心理行为治疗治疗失眠(primaryinsomnia)药物治疗利眠宁安定舒乐安定脱尔烦忆梦返谷维素阿米替林多虑平（辅助）氟西汀帕罗西汀舍曲林（辅助）苯二氮卓类非苯二氮卓类TCASSRIs药物治疗•FDA批准治疗失眠的药物–氟西泮–夸西泮–艾司唑仑–替马西泮–三唑仑–扎莱普隆–唑吡坦–唑吡坦缓释片–佐匹克隆–扎米普隆•三代镇静催眠药为首选–非苯二氮卓类药物唑吡坦，佐匹克隆，扎莱普隆等•联合认知行为治疗•二代镇静催眠药：苯二氮卓类–短期使用，4周后减量至停用•可选抗抑郁药：多虑平等慢性失眠药物治疗•个体化、最低有效剂量•提倡短期、间断服药•根据白天工作情况和夜间睡眠需求，“按需用药”原则慢性失眠药物治疗原则具体方法•预期睡眠困难（如白天遭遇某种生活事件）•根据白天工作情况：次日有重要事件•夜间睡眠需求：上床30分钟仍不能入睡慢性失眠药物治疗心理治疗失眠的心理机制•易感因素•诱发因素•维持因素•浅睡眠•低觉醒阈值认知行为治疗睡眠卫生教育指南：•你只需要睡到能第二天恢复精力即可。在床时间过多，会导致片段睡眠和浅睡眠。限制TIB可改善睡眠。•一周7天同一时间起床。能帮助建立“生物钟”。•规律锻炼。但睡前3小时不要体育锻炼。•确保卧室