不同感染部位抗菌药物的合理使用

运城市中心医院药学部何建荣2015.5不同感染部位抗菌药物的合理使用运城市基本药物培训主要内容12不同感染部位抗感染治疗策略3合理使用抗菌药物的几点建议4小结常用抗菌药物作用特点及注意事项β－内酰胺类通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋（PBPs），与β-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。哺乳动物没有细胞壁，这是这类药物副作用较低的一个原因。常见抗菌药物的作用特点及注意事项青霉素类药物分类青霉素抗生素抗菌作用分类代表药物窄谱青霉素主要作用于G+菌的青霉素天然青霉素G耐酸青霉素V耐酶氟氯西林、甲氧西林广谱青霉素氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、美洛西林呋布西林、磺苄西林不产酶球菌产酶球菌肠球菌大肠，肺克，沙门志贺，变形，流杆绿脓沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨苄西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++青霉素类的抗菌谱与抗菌活性注意事项•询问过敏史及做青霉素皮试，因为青霉素类有共同的抗原决定族•大剂量可引起青霉素脑病•不作鞘内注射•青霉素钾盐不可快速静注第一代第二代第三代第四代G+菌++++++++G－菌+++++++++Β-内酰胺酶稳定性–++++++肾毒性+++±±代表药物头孢唑啉头孢拉丁头孢呋辛头孢孟多头孢曲松头孢他定头孢哌酮头孢吡肟头孢匹罗各代头孢菌素的作用比较头孢菌素类注意事项•各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染注射用药用于重症感染•各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染•各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染•本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量•氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害•头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血单环β-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强；治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效2.对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；3.过敏反应少；4.二重感染少；其他β内酰胺类对铜绿假单胞菌有效β-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦、他唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效碳青霉烯类•品种：亚胺培南、美罗培南，厄他培南等•药理特点：抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效•适应证:1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.复数菌感染；3.需氧和厌氧混合感染4.病原菌未明的免疫缺陷者感染泰能与乳酸盐不相容，稀释液不能含有乳酸盐。泰能不适用于中枢神经系统感染不用于治疗轻症感染和预防性用药碳青霉烯类注意事项氟喹诺酮类品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星等。药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；4.浓度依赖性，每日给药次数少；常见抗菌药物的作用特点及注意事项喹诺酮类抗菌药物分类及作用特点第一代第二代第三代第四代代表药物荼啶酸氧氟沙星左氧氟沙星沙星曲伐沙星吡哌酸环丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌谱革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌应用范围尿路与肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；交叉耐药严重;氟喹诺酮可致QTc延长喹诺酮类抗菌药物注意事项1司帕格帕莫西加替吉米左氧氟环丙喹诺酮类抗菌药物注意事项2院内药物引发的长QT+Tdp致心脏骤停少见，但致命性。而院内常有更复杂的促心律失常危险因素（老龄、基础心脏病、肝肾功能障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药），因此，当同时服用同一种延长QT间期药物时（如：抗心律失常药物），住院患者发生Tdp相对高。院内获得性Tdp防治2010专家共识喹诺酮类抗菌药物注意事项3肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症：法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸肌酸激酶(CPK)上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。2008年7月美国FDA要求所有喹诺酮类药物增加黑框警告提示肌腱炎和肌腱断裂的风险特别是老年患者和使用激素治疗的患者大环内酯类品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素氟红霉素、地红霉素等常见抗菌药物的作用特点及注意事项常见抗菌药物的作用特点及注意事项作用特点：1.抗菌谱与青霉素相似；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用3.肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高4.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应5.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；6.目前认为是社区肺炎的第一选择?7.红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用大环内酯类•孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物•哺乳期患者用药应暂停哺乳；•不宜与特非那丁合用以免严重心律失常也可引起QT间期延长•红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5％葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%-0.5%，缓慢静滴•因进食可影响罗红霉素、阿奇霉素的吸收，应空腹服，即饭前1小时或饭后2小时口服。大环内酯类注意事项氨基糖苷类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；3.与β-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染4.具有抗菌药物后效应（PAE）。氨基糖苷类抗菌药物注意事项采用一日剂量一次给药？该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；不与其他类耳、肾毒性药物同用；庆大霉素耐药株近年增多。•林可霉素类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：林可霉素、克林霉素作用特点及注意事项：1.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性2.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；3.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；4.可引起伪膜性肠炎（3%）；5.克林霉素浓度≤6mg/ml静脉缓慢滴注，不可静脉推；•磷霉素常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：1.抗菌谱广，但作用不强（与β内酰胺类比较;对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；3.体内分布广，可通过炎症脑膜；4.不良反应轻，一般不影响治疗。注意事项：每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本品时需加以注意。常用剂量为一日8g，含2.56g钠，相当于摄入食盐6.12g•糖肽类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁药理特点及注意事项：1.抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；2.体内分布广，可透过炎症脑膜；3.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。4.具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；•四环素类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体、布氏杆菌及多种厌氧菌有良好作用；3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用5.8岁以下儿童及孕妇避免使用•磺胺类常见抗菌药物的作用特点及注意事项药理特点及注意事项：1、对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌作用强，对金黄色葡萄球菌，特别是MRSA敏感性较高。2、易透过血脑屏障，在脑组织的浓度达70%3、对体内葡萄糖-6-磷酸（G-6-P）脱氢酶缺乏者可致正铁血红蛋白血症和溶血性贫血；4、易致过敏反应•恶唑烷酮类常见抗菌药物的作用特点及注意事项利奈唑胺作用特点及注意事项：1、作用机制：抑制细菌蛋白质的合成2、用于耐万古霉素屎肠球菌感染3、绝对生物利用度约为100%，静滴/口服序贯给药无需调整剂量4、给药后药物快速分布于灌注良好的组织5、肾功能不全患者、轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量6、不良反应有骨髓抑制(包括各类血细胞减少)，尤其需警惕血小板减少主要内容12不同感染部位抗感染治疗策略3合理使用抗菌药物的几点建议4小结常用抗菌药物作用特点及注意事项常见感染性疾病目录呼吸系统腹部感染泌尿生殖道骨与关节皮肤软组织中枢神经系统不同感染部位抗感染治疗策略常见感染性疾病之呼吸系统感染ADDYOURTITLE上呼吸道感染下呼吸道感染社区获得性医院获得性上呼吸道感染扁桃体咽炎急性鼻窦炎普通感冒咽炎喉炎上呼吸道感染病因及治疗扁桃体咽炎急性鼻窦炎普通感冒咽炎喉炎其病原体90%以上为病毒，常见的由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌仅占10%左右。一般血象不高、病程较短治疗以休息多饮水及对症为主不必使用抗生素！上呼吸道感染病因及治疗2007年至2008年美国18～64岁成人单纯上呼吸道感染(包括鼻咽炎喉炎支气管炎非特异性上呼吸道感染普通感冒)急诊首诊病例抗菌药的使用比例为52%[1]XuKT，ＲobertsD，SulapasI，etal．Over-prescribingofantibioticsandimaginginthemanagementofuncomplicatedUＲIsinmergencydepartments［J］．BMCEmergMed，2013，13:7．2007年欧洲抗菌药消费监测(ESAC)研究组提出了12组不同种类抗菌药门诊合理应用的评价指标，2011年在此基础上提出了针对不同疾病的门诊抗菌药应用评价指标，其中包括急性上呼吸道感染急性扁桃体炎和急慢性鼻窦炎，该指标体系指出符合以上诊断的门诊病例抗菌药使用率应控制在0%～20%目前我国符合诊断的急诊病例抗菌药使用率均远远高于推荐水平使用指征？用什么？如何用？•使用指征：症状持续7-10天没有改善出现发热白细胞升高发生化脓性或非化脓性并发症（风湿病、肾小球肾炎）上呼吸道感染病因及治疗用什么：抗生素首选青霉素族（青霉素、阿莫西林）头孢一、二代及大环内酯类药物疗程：一般5-7天伴有风湿病、肾小球肾炎者10-14天若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长社区获得性下呼吸道感染CAP病原菌分布22.338.847.865.633.1151.57.46.61014.90.82.512.54.50.801020304050607018-44岁45-64岁65-74岁＞74岁肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌•从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺炎链球菌检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高不同年龄CAP患者病原体构成存在差异一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入700例患者，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者病原学阳性。社区获得性下呼吸道感染病原性现状一项针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地区CAP中肺炎支原体肺炎占12.2%。而我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例分别高达26.7%和22.3%。•经验用药需覆盖社区获得性下呼吸道感染经验治疗青