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压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息：姓名黄某年龄59岁2、现病史：患者于2013年08月31日，因“慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴大小便失禁”入院，诊断为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2.28mmol/l，白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理二、评估内容：防范患者压疮评估记录单科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁住院号：201301255诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期：2013-08-31评估内容评分标准4321感觉未受损害轻度丧失严重丧失√完全丧失潮湿很少潮湿偶尔潮湿√非常潮湿持久潮湿活动活动自如辅助行动局限活动卧床不起√运动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能√摩擦力和剪切力无有潜在危险有√营养良好适当不足（鼻饲或TPN,消瘦）√非常差（禁食或补液≥5天或少量流质、恶液质）皮肤类型完好干燥红薄表皮擦伤水肿√评估总分11签名：评估说明：1、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总分：23-27分为无危险,19-22分为低度危险，17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。2、评估频次：（1）首次评估：患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。（2）再次评估：ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。（3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。三、针对上述护理问题提出相应的护理措施1.避免局部组织长期受压1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。1.2协助患者每2小时翻身一次，30°侧卧位。1.3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。2.避免摩擦力和剪切力的作用2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。2.2协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。3.保护患者皮肤3.1保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。3.2局部皮肤消毒，保持干燥。3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。4.促进皮肤血液循环4.1每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。4.2给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。4.3患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。5.增进营养给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。四、相关知识(一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。(二）压疮发生的原因：1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。2、潮湿：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。(三）压疮的分级1、淤血红润期Ⅰ度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。2、炎性浸润期Ⅱ度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。3、浅度溃疡期Ⅲ度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。4、坏死溃疡期Ⅳ度压疮：感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。（四）压疮评分简表Braden(布雷登）压疮评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分极度危险：9分以下（五）、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道，有无感染，周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要记录。（六）护理措施计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。1、采用延长翻身时间的工具，如气垫床等。2、采用湿性愈合的方法过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。在过去的40多年中，大量研究报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜在并发症发生的危险。湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上，造成一个接近生理状态的，现代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如德湿银、爱康敷银等。应根据病员的不同的情况，采取不同的干预措施。1、2期压疮可选用：水胶体敷料：溃疡贴、渗液吸收贴等，目的是改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值，维持适宜温度。2、4期压疮：先以生理盐水彻底清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除干净，根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。（1）创面为红色肉芽生长且渗液较少时：清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口湿润，促使肉芽组织生长。（2）渗液较多的伤口：清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜，可吸收较多渗液，减少更换敷料的频率。（3）创面有坏死组织：清洁伤口后再进行清创术，可用剪刀剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶薄膜。（4）创面有黑痂：选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有利于黑痂的清除。在换药时应当注意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证良好的粘附，形成一密闭环境，更换敷料时应松开胶带各端，将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭起，避免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。七、预防措施及误区1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。2、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少，缩短床头抬高的时间，但对于危重病人是不可行的。4、不宜频繁、过度清洁皮肤。5、不要独自搬动病人。6、不使用烤灯等使皮肤干燥，因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡，只适用于压疮周围健康未破损的皮肤，对伤口本身的腐蚀性大，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。8、涂凡士林等油剂，无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸润。五、小结整个护理过程中护理人员要做到“六勤”，即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。