输血资料

卫生部合理用血全国会议传达我们面临的危机---血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治2005-2009年无偿献血量统计2004年，成都市取消了计划指标，已经连续5年100%临床用血来自自愿无偿献血2004年采血量23吨2008年采血量41吨机采血小板6000单位2009年接近46吨面临用血危机--需求急剧增加北京市的医疗临床用血量的增加：1998年26.8万单位2008年70万单位增长了161%血液资源紧缺医疗服务总量的增加志愿献血会出现“季节性供血紧张”临床用血仍存在一定的不合理性北京协和医院经验合理用血的目的合理应用血液资源把紧缺资源用到最需要的病人身上最大限度保证患者安全减少不良事件（溶血、免疫抑制、肺损伤）防止经血传播疾病全院动员，营造氛围极大增强了医务人员珍惜血液、合理用血的信念使医务人员明白，血液及血液制品不是药品，而是志愿者的爱心必须用在最需要的病人身上，必须珍惜每一滴血纠正错误观念无证据凭经验想当然•增加抵抗力•促进伤口愈合•增加营养加强管理，严格审批《北京协和医院节约用血管理措施》，采取临床用血分级管理主治医以上有资格申请用血主治医3个单位，副主任医师6单位10个单位需报医务处审批加强管理，严格审批纳入绩效考核临床用血的合理性临床用血规范执行情况加强输血科信息化管理水平临床用血管理到人探索研究，技术创新•临床合理用血的研究与推广（卫生部行业基金2900万）•中国临床用血调查与研究（WHO专项基金6万美金）探索研究•术中自体血液回输•推广微创手术技术•术中血红蛋白监测技术创新多科合作输血科安全的血源成分输血手术科室微创手术严格止血医务处协调管理宣传推广麻醉科减少出血：控制性降压体温管理监测并纠正凝血功能合理用血：监测血液学指标掌握输血指征正确安全的用血血液保护：血液稀释技术血液回收技术血液保护药物北京协和医院血液管理项目评估各手术科室目前的用血模式和基准对节约用血理念进行宣讲并实施评估整体实施效果奖励或惩罚,并再次宣讲逐步形成协和用血文化手术量与临床用血量手术量增加，用血量减少经手术量较正的血细胞用量↓10%出院病人数与临床用血量出院病人增加，用血量减少经出院人数较正的血细胞用量↓12.4%出院病人量与临床用血量手术量与临床用血量让合理用血成为协和文化的自觉行动转变传统观念改善临床结局如何面对血祸血荒非法采血感染，溶血免疫抑制血源短缺季节性血荒Rh(-)血液保护无偿献血去白细胞血输血指征容量治疗?21输血的风险急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI–输血相关的急性肺损伤TACO–输血相关的循环超负荷TRIM–输血相关的免疫调节血液储存相关损害患者面临的风险---血源传播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生患者面临的风险---血源传播性疾病▲卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低▲但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人《中国网健康》，2008年4月21日。▲特殊人群中丙肝病毒携带者达70%▲有90%的丙肝是由输血传播的▲输血后丙肝发病率高达10-20%林夕夕，《协和医院院报》，2005年第6期。患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率Chest2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008;109:951–3输血相关性急性肺损伤Transfusion2006;46:1478-1483患者面临的风险---非感染性输血并发症TRALI、ARDS循环容量负荷过重（1：100）低血压脓毒症肠道缺血新生儿坏死性结肠炎急性溶血（1：25000RBC单位）过敏反应（1：20000RBC单位）荨麻疹（1：1400RBC单位）移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位）患者面临的风险---非感染性输血并发症急性非溶血性发热（1：100RBC单位）红细胞同种免疫（有8%受血者发生）输血后紫癜同种免疫性血小板减少症白细胞增多症高钾血症，低钙血症等患者面临的风险---RBC输血并发症衰老RBC含促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺等诱发全身炎症反应综合征（SIRS）：82%，MODS前奏多器官功能衰竭（MODS）：18%，患儿比成人敏感院内感染患者面临的风险---RBC储血时间的危险衰老的RBC含更多促炎介质储存时间长RBC中ATP↓，输注后存活率低RBC存活时间短，溶血↑，游离Hb与NO结合使血管收缩储存RBC变性能力↓，损害微循环和O2利用衰老RBC，2，3-DPG↓，氧离曲线左移输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury威胁生命的输血并发症，死亡率5%~25%发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫呼吸浅快，作功增加及紫绀有明显低氧血症PaO2/FiO2＜300mmHg胸片：肺水肿心功能正常输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury输血与创伤病人ARDS在成人创伤病人中早期输注悬浮红细胞是ARDS独立的预测指标，保护性输血减少红细胞暴露，就将减少外伤病人ARDS危险每单位RBC增加危险6%（ChaiwatO,etal.Anesthesiology,2009,110(2):351-60）输血指征输血指征是核心血球压积是眼睛限制性输血，好处多开放性输血，危害大外科麻醉肩并肩血液保护在第一线不合理用血情况红细胞悬液不合理情况，二级医院为23.5%,三级医院为22%血浆的滥用情况较为严重二级医院血浆不合理使用率达45%，三级医院为27.5%全血使用中二级医院不合理用血占40%，三级医院33.3%外科搭配用血现象多，还有输注少量血现象等不合理输注以血浆最高国内不合理输用FFP占血浆88.7%，占不合理输血60%国内成分输血达95~100%，但“搭配”现象严重安万新，中国输血杂志2008，21：329~30美国麻醉医师协会（ASA）成分输血指南(1996)红细胞一般用于Hb60g/L，很少超过100g/LFFP一般用于PT/PTT1.5倍对照值血小板一般用于血小板计数50,000，很少超过100,000冷沉淀一般用于出血和纤维蛋白原80mg%及血管性血友病对去氨加压素无效者PT：凝血酶原时间PTT：部分凝血活酶时间不同输血指征的比较•美国ASAHb＜60g/L•美国NIHHb＜70g/L•美国FDAHb＜70g/L•美国输血学会Hb＜80g/LHebert(1999)低危70～90g/L高危100～120g/L我国各医院输血指征偏宽较严格的Hb80~90g/L较宽的Hb100/L原因:1）凭经验输血，胸中无“数”2）缺乏床旁Hb、Hct快速监测设备Hb10g/dL，无需输血Hb6-7g/dL，输血Hb在7-10g/dL之间，根据临床情况决定公认的输血指征无血医疗的概念BloodMedicine/BloodlessSurgery并非外科手术“无出血”在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合合理输血积极配合血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收术前管理术前评估心肺功能血红蛋白浓度术前纠正贫血心脏：代偿贫血肺：hyperoxicventilation的有效性凝血术前纠正凝血异常书面知情同意书--节血技术意识---中心培养和建立一种共识:用血越多，手术可能越不成功改变潜意识：用血越多，手术越难术前准备1监督2全科讨论3专家判定每台手术：1全身评估2可切除性3密切配合4控制出血出血相关危险因素初步分析：出血相关危险因素1合并症（高血压、血友病等）2肝功3年龄4病变性质及部位5手术次数6主观状态急诊出血与输血术中出血术中如何避免大出血（避免二次止血）1位置2相邻器官3术中判断4控制出血5仔细检查围手术期1责任---中心2及时发现，及时判断及时处理3代用品4补充铁剂5监护手术与出血提倡新概念:1精确手术2精确切除3无血手术4无血切除减少失血外科方法体位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,pH,CVP管理控制性降压容量置换管理凝血及增加贫血的耐受术中管理减少失血外科方法明确问题娴熟的手术技术止血带技术设备纤维蛋白胶及时终止手术术中管理减少失血凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素浓缩XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven®)术中管理增加生理上的贫血耐受正常血容量高浓度的供氧肌松体温麻醉的深度容量替代术中管理加温输液患者保温收集自体血急性等容血液稀释(ANH)简单、经济安全、有效新鲜全血（+凝血成分）术中管理如果存在术后贫血ICU监测插管、吸纯氧肌松正常的凝血术后血液回收减少实验室检查静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO术后管理节约异体血的策略术前储备自体血(PAD)急性等容血液稀释(ANH)术中血液回收控制性低血压凝血管理体位、体温、pH值管理贫血耐受的评估收集术中失血并回输体内血细胞无洗涤回收系统：不浓缩，不清洗自体全血直接回输血细胞清洗回收系统：过滤，浓缩，清洗后再将自体血回输术中血液回输定义：方法：血细胞洗涤回收系统过滤离心洗涤术中失血红细胞悬液细胞碎片、微粒血浆游离血红素血细胞无洗涤回收系统过滤收集术中失血过滤全血血细胞无洗涤回收系统吸引管抗凝剂过滤池可调真空泵回输病人聚合微孔滤器指征——危及患者生命的情况下适量，最好不超过1.5升血细胞无洗涤回输系统感染肿瘤含抗感染溶液含纤维蛋白胶等失血1500ml凝血功能异常主动脉瘤整形外科(骨碎片，结合剂等)血细胞无洗涤回输系统——禁忌指征红细胞回收系统（cellsaver）四、应用范围不须用抗凝剂的外科手术胸心外科、血管外科、肝脏外科、脾切除、骨外科、整形外科、泌尿外科、外伤体外循环血液的回收手术后血液回收浓缩五、注意事项凝血功能障碍低胶体渗透压残留的抗凝剂回收血液时注意抗凝脂肪栓塞恶性肿瘤手术感染病灶空腔脏器破裂宫外孕手术术后使用注意防污染EPO/自体输血（PAD）在外科中的应用EPO的基本概念EPO在自体输血（PAD）中应用EPO在择期外科手术中的应用国内应用现状EPO在择期外科手术中的应用前景一、EPO的基本概念EPO与rHuEPOrHuEPO的作用为一种糖蛋白激素红细胞生成主要调节剂促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成药理作用提高患者生活质量迅速纠正贫血增加食欲体力增强心功能改善运动量增加二、EPO在自体输血中的应用EPO在择期手术中应用的适应症EPO在择期手术中应用的禁忌症自体供血使用EPO的准备rHuEPO的应用原则自体供血的方法rHuEPO在择期手术自体供血中适应症以下情况均可自体供血，但需HB≥110g/L、HCT≥34%无严重心、肝肾及脑功能损害的择期手术病人有严重输血反应者稀有血型术中需输血者宗教信仰不能接受同种异体输血者（耶和华见证者）边远地区供血困难，但手术中需输血者rHuEPO在择期手术自体供血中禁忌症有活动性细菌感染者。不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄，严重的心率不齐，新近发生的心肌梗塞，不稳定性心绞痛，严重高血压，充血性心力衰竭。有献血晕厥史者。有活动性癫痫病史者。有活动性红细胞膜异常，HB异常或红细胞酶缺乏等疾病史者。不能使用rHuEPO纠正的贫血或出血及