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九三微创外科医院异位妊娠腹腔镜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁科别：妇科床号：床住院号：术前诊断：异位妊娠。二、拟施行手术及麻醉：需要在全麻下进行。三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1、此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）、麻醉意外，心脑血管意外，术中出血，大出血，失血性休克危及生命；必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；（2）、术时因粘连分离损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、输尿管、血管、神经等，出现肠瘘、尿瘘；（3）、术后伤口感染、切口脂肪液化、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；（4）、如已无正常的卵巢组织必要时切除一侧附件；（5）、术后持续性宫外孕或再次宫外孕可能。（6）、术后静脉血栓形成，栓子脱落、栓塞肺脑可能危及生命。（7）、术后肠粘连，梗阻，必要时再次手术（8）、受孕机率下降一半（9）、腹腔镜下如发现病变周围组织严重粘连，镜下无法操作者，则需中转开腹手术。2、手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。3、任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。4、对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5、如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。6、其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。并同意：1、手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。2、授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系谈话地点谈话时间年月日时分