脑胶质瘤的放疗靶区勾画

1、脑部解剖2、脑胶质瘤3、影像学特点4、靶区勾画5、尚待解决的问题脑部解剖脑部解剖脑部解剖脑部解剖脑部解剖脑部解剖脑部解剖脑部解剖脑部解剖脑部解剖脑胶质瘤神经组织是由神经元（neuron）和神经胶质细胞（neurogliacell）组成，它们都是高度分化的细胞，都具有突起。神经胶质细胞简称胶质细胞（glialcell），广泛分布于中枢和周围神经系统，其数量比神经元多10-50倍。Grade：Referstothewaytumorcellslookunderthemicroscopeandisanindicationofaggressiveness(e.g.,lowgrademeansleastaggressiveandhighgrademeansmostaggressive).1988年Daunas-Duport提出来的的星形细胞瘤的四个形态学标准：1、细胞的非典型性；2、核分裂；3、内皮细胞增生；4、坏死。GradeCharacteristicsISlowgrowingcellsAlmostnormalappearanceLeastmalignantUsuallyassociatedwithlong-termsurvivalIIActivelyreproducingabnormalcellsAbnormalappearanceInfiltratenormaltissueTendtorecur,oftenasahighergradeIIIActivelyreproducingabnormalcellsAbnormalappearanceInfiltratenormaltissueTendtorecur,oftenasahighergradIVRapidlyreproducingabnormalcellsVeryabnormalappearanceAreaofdeadcells(necrosis)incenterFormnewbloodvesselstomaintaingrowth影像学CTMRICT-PETCT1、不是最佳的诊断技术，尤其对低分级胶质瘤2、可用于急诊3、当MRI不可行时用4、对高分级胶质瘤、脑膜瘤、A-V畸形有一定价值5、主要用于制定治疗计划MRI检测、描述和特征化的最佳手段有功能显像，包括MRA、MR波谱分析等可与CT进行图像融合检查时间长心脏起博器安装者、体内金属植入者不宜检查MRI特点左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI像显示肿瘤呈长T1低信号团块，边界清楚，信号欠均匀，有明显的占位效应；T2WI像上病变呈长T2高信号影，肿瘤周边可见轻度水肿。MRI特点矢状位及轴位T1WI上见右顶叶大面积脑回呈低信号影，中线轻度左移；T2WI上见高信号影，其间仍可见脑回。病理证实为胶质瘤II级。MRI特点左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI可见边界欠清的低信号影，T2WI可见长T2高信号影，使用造影剂以后可见节结状强化灶，周边可见水肿。MRI特点轴位可见右颞呈囊性病变，周边见水肿；增强扫描见病变环状强化，可见壁节结，亦强化。术后证实为胶质瘤III级。MRI特点右侧颞叶GBM：MRI增强见环状强化，壁结节强化，内有坏死。CT-PET本底高，肿瘤和正常脑组织不易区分价格昂贵新的示踪剂应用价值正处于研究中暂不推荐常规使用GTV、CTV和PTVGTV：影像学上可以很好显示的肿瘤CTV：显微播散，影像学上无法显示PTV：在CTV上进一步外放，考虑了各种误差。一般采用边界计算公式：PTV=2.5∑+0.7σ。通常建议在CTV基础上外放0.5-0.6cm。靶区勾画低分级胶质瘤高分级胶质瘤低分级胶质瘤放疗可能改善神经损伤，减少肿瘤复发放疗时机尚无定论：术后尽早放疗？复发后再进行放疗？化疗作用尚不明确低分级胶质瘤KarimAB,AfraD,CornuP,etal从24个欧洲中心，共入组了1986年3月到1997年9月311名脑胶质瘤术后患者，随机分为两组，一组术后常规放疗54Gy/6w，另一组不行任何治疗，观察到肿瘤进展（出现临床症状恶化或影像学表明肿瘤增大）。IntJRadiatOncolBiolPhys52(2):316-24,2002.低分级胶质瘤五年随访以后，共有290(93%)例患者可评价。5-yOS：照射组Vs观察组:63%Vs66%(P0.05)；5年无复发生存：照射组Vs观察组:44%Vs37%(p=0.02)。中位进展时间：照射组Vs观察组:4.6yVs3.4y低分级胶质瘤EarlypostoperativeconventionalRTsuchasthatusedforthisprotocolappearstoimprovethetimetoprogressionorprogression-freesurvival,butnotoverallsurvival,forpatientswithlow-gradeglioma.II级胶质瘤GTV：MRIT2WI高信号区，或CT低密度区，即包括所有的水肿带。建议：CTV=GTV+1.5-2.0cmPTV=CTV+0.5-0.6cmCTV外放边界多少最好？目前尚缺乏有力证据！GTV为何如此勾画？复发模式！低分级胶质瘤复发模式1995年，Pu等在红皮杂志上发表了一篇文章：共分析了１１例患者将MRIT2WI高信号区定义为GTV照射后全部复发所有复发都在GTV内IntJRadiatOncolBiolPhys,2002,52(3):592-598[10]PuAT,SandlerHM,RadanyEH,etal.低分级胶质瘤复发模式2000.６月，Mansur,DavidB.M.D.et.c共分析了28例患者(I级7例，II级21例）II级者将MRIT2WI高信号区定义为GTV照射中位剂量为54Gy照射后13例复发（４例I级，９例II级）复发部位都在治疗区域内AmericanJournalofClinicalOncology.23(3):222-226,高分级胶质瘤MRI等影像学检查能很好地显示大体肿瘤－－ＧＴＶ显微播散－－ＣＴＶ－－无法显示要求勾画前做好准备工作，采用合适的影像学检查高分级胶质瘤水肿评价肿瘤播散不可靠水肿范围可能较大脱水药和激素可减轻水肿，且作用随时间渐进所以水肿不推荐作为GTV或CTV的依据高分级胶质瘤侵犯模式大体肿瘤侵犯模式可预示显微侵犯模式肿瘤可局部外侵肿瘤细胞可沿白质侵犯，至：患侧大脑半球对侧大脑半球脑干可沿呈现“冲浪”式播散对III、IV级胶质瘤：看似正常的脑组织中也可能存在肿瘤！真正的CTV－－全脑！ＨＧＧ－－ＣＴＶ为何不全脑照射？定位简单容易实施无需界定ＣＴＶ但是：治疗毒性无生存优势1989年ShapiroWR等：571例幕上、经组织学证实的成人恶性胶质瘤术后三周进行放疗加化疗，其中化疗分三组：BCNU，BCNU+达卡巴嗪，BCNU+羟基脲。1980-1981年的患者接受了6020rads的全脑照射，并行化疗。1982-1983年的患者随机地分为二组，一组同前行全脑放疗，另一组先行全脑放疗4300rads，再缩野对肿瘤加量1720rads，两组均联合化疗。患者的中位生存期为11.3至13.8个月，29%至37%的患者活到了18个月。生存期无显著差异。结论认为：1、部分脑照射和全脑照射同样有效。2、放疗联合BCNU单药的疗效不比放疗联合上述两种化疗药（BCNU+达卡巴嗪，BCNU+羟基脲）的疗效差。JNeurosurg.1989Jul;71(1):1-9.ＨＧＧ－target？推荐：GTV：增强扫描的影像学边界CTV：第一阶段=GTV+2.5cm(2-3cm)第二阶段=GTV+1.5cmPTV=CTV+0.5cm推荐剂量：总剂量60Gy/30f第一阶段：40-50Gy/20-25f第二阶段：10-20Gy/5-10f建议加Temozolomide同步或辅助CT-MRI融合CT-MRI融合WhysuchCTV?数据来源：－尸检－活检－肿瘤复发的临床经验尸检1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，结果发现29例肿瘤细胞局限于大体肿瘤周围２cm的范围内。Neurology1980;30:907-911Halperin分析了11例，发现6例肿瘤细胞局限于大体肿瘤外1cm范围，全部肿瘤细胞局限于大体肿瘤外3cm范围内。IntJRadiatOncolBiolPhys1989;17:1347-50活检1987年Kelly等报道了40例患者，证明在MRIT2WI上可以显示肿瘤细胞。Neurosurgery1987;66:865-8741992年Watanable报道了18例，也得出了相同的结论。Neuroradiology1992;34:463-469复发模式1980年HochbergandPruitt分析了42例全脑放疗的患者，发现90%在ＧＴＶ外2cm内的范围复发。Neurology1980;30:907-9111986年Choucair等报道了1035例高分级胶质瘤（405例GBM），90%以上在GTV内复发。JNeurosurg1986;65:654-658复发模式Liang等，JNeurosurg1991;75:559-56342例，全都在GTV外2cm内复发。Hess等，绿皮杂志1994;30:146-14966例，91%在GTV外2cm内复发。剑桥大学肿瘤系NeilBurnet等总结了800例高分级胶质瘤，仅此5例在GTV外2.5cm（即CTV）外复发。建议高分级胶质瘤，CTV定义为：GTV+2-3cm不必包括所有水肿带困惑困惑困惑低分级胶质瘤，多个靶区？靶区跨过中线如何处理？困惑术后靶区如何确定？脑干肿瘤如何勾画靶区？手术水肿和肿瘤性水肿在手术后如何区别？