搜索
膝关节骨关节炎关节置换主查李玉梅疾病查房教案查房题目膝关节骨关节炎关节置换查房对象全体护士及护生查房方式床边+座谈查房时间０9-3-10-18:３0主查老师李玉梅职称主管护师学时数1.5~2h查房目标1掌握膝关节骨关节炎病人的护理评估内容、技能2熟悉膝关节的结构、功能及活动范围,熟悉膝关节骨关节炎的病因及临床表现、治疗方法,了解治疗进展3熟悉膝关节置换术适应症和禁忌症4掌握膝关节置换术后并发症观察与预防5掌握CPM在术后应用6掌握膝关节置换术后护理,能联系实际分析案例，找出患者存及潜在的主要问题，并提供有针对性强，最有效的护理措施重点分析内容病史收集是否完整，护理问题、措施是否合理有效。膝关节置换术后并发症观察与预防膝关节置换术后康复锻炼方法现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析下阶段的主要问题及护理要点查房重点、难点•护理评估内容、技能•膝关节置换术后并发症观察与预防依据•膝关节置换术后cpm应用•1熟悉膝关节的结构、功能及活动范围•2膝关节置换手术的适应症和禁忌症•3膝关节置换术后常见并发症有哪些？•4CPM机(持续关节功能被动锻炼议）在术后如何应用•5膝关节置换手术后如何康复锻炼•6膝关节置换手术后出院指导拟提问题查房过程的设计•病例汇报（10分钟）：主要介绍和记录主诉、简要病史、社会家庭史、入院时情况、重要辅助检查、主要治疗护理经过、目前病情及存在的问题。•护理评估（20分钟）：演示系统的护理体检，重点在于专科评估。•讨论分析（50分钟）：记录时应与重点分析内容相一致•小结（10分钟）：突出讨论分析内容，澄清有关概念，记录时应与目标相对应。简要病史诊断：左膝骨关节炎主诉：左膝关节肿痛10年余，加重5年。一般资料：患者15床，女性，55岁，住院号515752，农民，临海市区。既往史：曾“抑郁症”等病史3年，曾有“高血压、脑中风”等疾病史（具体不详）。个人史：出生并成长于临海，初中文化，退休职员，性格内向。入院时评估：精神可，心理稍焦虑，心肺无殊，左膝肿胀，轻度内翻，活动受限，伸屈5-135°，浮髌试验（+），碾磨试（+），测T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。入院后辅检：•X线：两侧膝关节退行性变•心电图：窦性心动过速•B超：左室舒张功能减退，两侧股动脉内膜中层不规则增厚•血化验：ESR106mm/h入院后治疗经过：经完善常规准备及必要辅助检查，择期于10月24日在气插全麻下行左人工全膝置换术。术后吸氧，心电监护，左膝部留置皮管引流，给予头孢呋辛抗炎、低分子肝素钙抗凝治疗。术后出现血压偏高，最高BP180/101mmhg，遵嘱予硝酸甘油微泵应用血压平稳后该口服降压治疗。术后第3天，复查X线:左人工全膝关节位置良好，指导助步器协助下床边平衡站立、行走。现价段评估：现术后第七天，体温正常，血压平稳；下床活动，步态平稳；左膝肿胀，主动、被动伸屈0~70°，活动时轻度左膝疼痛。心理护理•该病人心理护理应注意：•多与病人沟通，倾听病人主诉，及时评估疼痛情况并未病人解除疼痛，尽量满足病人身心需求。•尊重病人信仰、生活习惯及个性，帮助病人更新新观念，让其老有所用，重新树立其对生活的信心•多让病人诉说一些过去的成功经历，以便让其情感得到补偿•动员家属多关心病人，使患者有归属、安全感根据不同阶段，提出护理问题□疼痛（R/T手术切口）□有体液不足的危险（R/T出血，引流液）□躯体移动障碍（R/T疼痛）□PC：深静脉血栓形成（R/T躯体移动障碍、肿胀）□PC：感染（手术、老年免疫力低下）•1做好术前护理、术前准备；•2术后全麻常规护理注意观察生命体征变化，特别是血压；•3正确及时执行医嘱，严密观察病情，特别伤口敷料渗血、切口皮管引流液量、性质，预防各种术后并发症；•4评估患者疼痛情况，及时止痛•5做好基础护理，协助生活护理；•6指导患肢功能康复锻炼；•7指导合理饮食落实相应护理措施：膝关节的结构•骨性结构－股骨下端、胫骨上端、髌骨•关节周围肌肉、肌腱•关节外的韧带结构•关节内的半月板和交叉韧带膝关节的功能及活动范围活动范围过伸10°至屈曲135°功能范围0°～90°，下蹲要求117°旋转运动范围▲伸直位时膝关节只有极小角度的旋转▲屈膝90°时外旋可达45°内旋达10°～30°膝关节的护理评估内容、技能•形态检查•功能检查•疼痛检查•特殊检查护理评估内容、技能形态检查–肌萎缩股四头肌萎缩–肿胀屈曲时髌韧带两侧“象眼”消失–畸形内翻、外翻–皮肤病变色斑、瘢痕、竇道、皮温护理评估内容、技能功能检查•膝关节伸曲活动度•膝关节旋转运动护理评估内容、技能疼痛检查•膝关节表面软组织较少，压痛位置往往就是病变部位护理评估内容、技能特殊检查•浮髌试验肿胀•抽屉试验前后交叉韧带•侧位运动试验内外侧副韧带•肌力检查股四头肌及腘绳肌肌力•肢体力线检查膝关节内、外翻畸形膝关节骨性关节炎临床表现•疼痛•肿胀•畸形膝关节骨性关节炎治疗•保守疗法•手术疗法关节清理截骨术关节融合术人工全膝关节置换术目前临床常用治疗三步曲：药物治疗→关节清理→关节置换人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术（TKR）的主要目的是解除病变关节造成的疼痛，纠正关节畸形，改善患膝关节功能，从而提高患者的生活质量。在发达国家人工全膝关节置换术已成为对严重膝关节病变实施外科重建的常规手术方法。我国对年龄50岁以上病变严重患者反复其他方法治疗无效的考虑人工全膝关节置换术。人工全膝关节类型人工膝关节类型•绞链式人工膝关节：严重骨和韧带破坏以及骨肿瘤切除•髁型人工膝关节：适用韧带基本正常•其他类型：如增加旋转动作或除伸曲动作型人工膝关节的构造•n股骨假体•n胫骨假体•n髌骨假体手术过程•膝前正中直切口，髌骨外翻显露。•股骨、胫骨截骨•松解软组织•植入股骨、胫骨假体•植入髌骨假体（目前手术是否植入存在争议）•缝合人工全膝关节置换术适应症•退行性膝关节骨性关节炎•类风湿关节炎和强直性脊柱炎的膝关节晚期病变•创伤性骨性关节炎•大面积的膝关节软骨坏死或其他病变不能通过常规手术方法修复的病例•感染性关节炎遗留的关节破坏，在确认无感染的情况下可作为相对适应症•其他非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。如大关节病、血友病性关节炎•涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好关节的关节功能重建的病例人工全膝关节置换术禁忌症•感染性关节炎•髌骨切除术后或胫骨高位截骨术后•骨储量不足•骨骼未成熟者•神经源性关节病膝关节置换术后常见并发症•出血•感染•血管栓塞•伤口愈合不良•假体松动•假体周围骨折•血管、神经损伤并发症观察预防出血●原因手术创伤病人自身因素（凝血功能异常）●观察生命体征、尿量局部瘀肿、滲血、引流●预防加压包扎抬高患肢冰袋冷敷夹管并发症观察预防血管栓塞•原因血管壁损伤骨水泥反应制动肿胀感染麻醉药物•观察小腿疼痛肿胀色泽改变低热•预防手术技术提高抗凝药物抬高患肢早期运动使用弹力绷带、弹力袜、气压、CPM机并发症观察预防感染•原因自身因素环境技术材料引流•观察体温局部红肿热痛滲液竇道血象CRPESR•预防改善病人自身因素应用抗生素严格物资环境消毒严格无菌操作缩短手术时间保证材料质量早拔除引流预防全身其他部位感染讨论目前主要存在和潜在护理问题、措施护理问题：•潜在膝关节僵硬可能(R/T疼痛)•知识缺乏（R/T康复知识缺乏）针对问题提出措施CPM应用康复训练出院指导探讨关于CPM的锻炼应用目的：防止关节僵硬减轻疼痛减轻肿胀减少静脉血栓•方法膝关节被动的连续的器械运动锻炼•注意事项停机角度与实际角度人工全膝关节置换术康复训练•术后早期康复锻炼，增强股四头肌及腘绳肌的肌力，增加关节活动范围，保证和巩固治疗效果，使患者早日康复。第一阶段（术前健康教育和康复训练）•方法（1）加强患肢四头肌的静力收缩（2）对屈膝挛缩但未骨性融合者进行皮牵引（3）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶梯锻炼：好上坏下）第二阶段（术后0—21天，住院期间）•（1）术后0-7天手术当天维持关节功能位，抬高患肢。术后1-7天，患肢做股四头肌收缩练习。CPM训练每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周内使膝关节屈曲度达到或接近90°。术后2天拔除切口引流管后扶拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐步扶拐行走。•（2）术后8-14天加强患肢进行主动运动，同时进一步增加膝关节的主动活动范围。继续使用CPM训练，角度增大至90-120°。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，患侧尽量不负重。•（3）术后15-21天重点是逐渐恢复患肢负重能力。进行上下楼梯的训练，同时指导完成各项日常生活所必需的动作如穿裤，穿袜，穿鞋等。第三阶段（术后22天至3个月，即出院后）进一步加强前3周康复治疗的效果，增加患肢的活动及负重能力，加强膝关节屈伸功能的主动或抗阻训练。出院指导1出院时制定康复锻炼计划教会患者及家属训练方法,训练中避免不要做跳跃和急转运动,防止关节损伤。2饮食指导供给高蛋白、高维生素，富含矿物质食物。3生活起居指导患者在家中应尽量完成体疗师制订的康复训练计划。行走时逐渐增加次数及行走的距离。行走时患者应使用拐杖来保护膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子,这有利于患者站起或坐下。在家洗浴时,避免滑倒,避免感冒,遵循小病大治的原则,以防置换关节远期感染。治疗护理新进展假体改进微创、计算机导航技术应用护理关注细节小结1通过查房熟悉膝关节结构和功能，骨关节炎的病因、临床表现、治疗方法，掌握膝关节置换术前、术后护理，以更好的为病人提供个性化护理。2讨论术后严密观察病情，有效预防术后并发症，讨论膝关节置换术后早期康复锻炼方法,正确使用CPM,才能提高术后关节活动范围,缓解疼痛和肿胀,促进关节功能恢复，提高疾病治疗效果，提高患者生活质量。3找出患者现存及潜在的主要问题，并提供有针对性强，最有效的护理措施。讨论•针对整个查房