早产儿核黄疸

624OKUMURAetal论著早产儿核黄疸AkihisaOkumura,MDa,HiroyukiKidokoro,MDb,HiromichiShoji,MD,PhDa,TomoyukiNakazawa,MD,PhDc,MasakazuMimaki,MDd,KatsunoriFujii,MD,PhDe,HiroshiOba,MD,PhDfandToshiakiShimizu,MD,PhDaaDepartmentofPediatrics,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,Tokyo,Japan;bDepartmentofPediatrics,AnjoKoseiHospital,Anjo,Japan;cDepartmentofPediatrics,JuntendoUrayasuHospital,Urayasu,Japan;dDepartmentofPediatrics,UniversityofTokyo,Tokyo,Japan;eDepartmentofPediatrics,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine,Chiba,Japan;fDepartmentofRadiology,TeikyoUniversityHospital,Tokyo,Japan关键词手足徐动型大脑性瘫痪(athetoidcere-bralpalsy);早产儿(preterminfants);磁共振成像(magneticresonanceimaging);脑干听觉诱发电位(brainstemauditoryevokedpotentials);胆红素(bilirubin)缩略语BAEP=brainstemauditoryevokedpoten-tialAddresscorrespondencetoAkihisaOkumura,MD,JuntendoUniversity,SchoolofMedicine,DepartmentofPediatrics,2-1-1Hongo,Bunkyo-ku,To-kyo113-8421,Japan.E-mail:[e-mail]摘要目的明确早产儿核黄疸的特征。方法研究对象为8名胎龄≤34wk的手足徐动型大脑性瘫痪早产儿。我们回顾性地调查了他们的临床表现、实验室检查结果、磁共振(MRI)和脑干听觉诱发电位(BAEP)检查结果。结果8名早产儿中有6名胎龄≤26wk，5名出生体重＜1000g，3名患有严重的出生后并发症。大部分患儿经常检测总胆红素水平，其中3名患儿的总胆红素峰值＞15mg/dL。新生儿期均未出现经典的急性胆红素脑病的典型神经系统症状。张力异常的姿势和肌张力异常是所有患儿于校正年龄6mo内昀先被识别出的异常表现。7名患儿在婴儿期接受了头颅MRI检查，均可见双侧苍白球区异常高信号，但新生儿期或校正年龄1岁后的头颅MRI检查均未见异常。8名患儿中有7名的BAEP检查结果异常。结论手足徐动型大脑性瘫痪的早产儿和足月儿严重高胆红素血症所致核黄疸之间存在相似的特征。将临床表现、实验室检查结果、影像学与神经生理学方面的数据结合起来，有助于增进对早产儿核黄疸的认识。625PEDIATRICS中文版2009年10月第4卷第10期尽管近来仍有足月儿和近足月儿核黄疸病例再现的报道[1～3]，但随着高胆红素血症治疗方法的进展，明显胆红素脑病的发病率已显著降低，特别是足月儿。在日本，足月儿由严重高胆红素血症所致核黄疸的发病率非常低，尽管尚无确切的发病率数据。早产儿核黄疸的首例报道见于1950年[4,5]。起初，早产儿核黄疸被认为仅与严重高胆红素血症相关联；然而，自20世纪60年代中期至70年代初期，核黄疸频繁见于过去认为安全的胆红素水平的婴儿中[6～9]。此发现促使人们对高胆红素血症的治疗更加积极，如进行早期光疗和换血治疗。20世纪70年代后期和80年代，核黄疸的发病率有所下降[10,11]。Pearlman等[10]报道6y内34例儿童(体重≤2250g)尸检结果未发现核黄疸。自20世纪90年代至今，核黄疸的发病率较低。Watchko和Claassen[12]报道，1984－1993年胎龄＜34wk早产儿尸检结果显示核黄疸发病率为4%。尽管有这些报道，但另有一些报道指出早产儿核黄疸仍继续存在[13～15]，且证实大多数早产儿核黄疸并未伴有严重的高胆红素血症。我们此前也曾报道过3名早产儿核黄疸病例[16,17]。在另外一些研究中，我们又发现一些早产儿罹患手足徐动型大脑性瘫痪，但是并未被诊断为核黄疸。由于早产儿核黄疸的临床表现、实验室检查结果、神经影像和神经生理特征并未获得充分了解，我们相信有很多早产儿核黄疸病例被漏诊或诊断不够。本研究旨在明确早产儿核黄疸的临床表现、实验室检查结果、神经影像和神经生理特征(无论血清总胆红素水平是多少)。本研究将提供早产儿胆红素脑病的重要信息，加强对此类患儿的认识。患者和方法本次研究的研究对象是8名胎龄≤34wk的手足徐动型大脑性瘫痪早产儿。这些患儿来自Juntendo大学医院、Nagoya大学医院、AnjoKosei医院和JuntendoUrayasu医院的随访就诊者。其中有3名已在我们此前的研究中报道过[6,7]。手足徐动型大脑性瘫痪的诊断是在儿科精神科医师和理疗师达成共识后才得出的。剔除神经系统异常中的痉挛状态患儿。本研究回顾性调查了8名患儿的临床表现、实验室检查结果、MRI表现和脑干听觉诱发电位(BAEP)检查结果。中位随访时间为103mo(范围为35～160mo)。有关围生期和新生儿期事件的资料是从患儿病历中获得的。3名患儿曾住过其他医院的新生儿重症监护病房，这些患儿的资料系通过一项结构性调查问卷获得的。酸中毒的定义为pH＜7.25和(或)碱缺失＞10mEq/L。高钾血症的定义为血清钾＞7.0mEq/L。8名患儿的头颅MRI检查所见均由本研究的2名作者(DrsOkumura和Oba)进行描述，但每家医院的MRI检查方式各不相同。通常获得的是T1、T2加权和轴向层面的FAIR成像，偶尔可得到矢状和冠状面成像。BAEP检查系根据各医院的各自情况在不同条件下进行的，结果由各医院的儿科精神科医师进行描述。所有医院的BAEP昀大刺激级≥80dB。BAEP结果可分成3类：无反应、异常内波分离和正常。结果患儿特征和围生期事件6名患儿的胎龄≤26wk(表1)，5名为极低出生体重儿，5名患儿的新生儿期基本情况相对稳定，其余3名患儿因出生后并发症而引起全身情况的恶化(患儿4～6)。患者5在出生后第8天出现短暂的高626OKUMURAetal血糖和代谢性酸中毒。代谢病筛查和细菌培养均未见异常。其余5名婴儿的全身情况在整个新生儿期保持相对稳定。颅脑超声检查为脑部病变常规检查的一部分，本研究共有7名患儿接受了颅脑超声检查(患儿2～8)，均未见豆状核区高回声。神经系统结果新生儿期所有患儿均无急性胆红素脑病典型的神经系统症状，包括意识水平的改变、肌张力异常或脑干功能异常(表1)。所有患儿在出院后均出现椎体外系运动障碍，但出院后无明显的痉挛状态。张力异常姿势和肌张力异常昀先见于校正年龄6mo内。手足徐动症样运动失调逐渐明显，直至昀后一次随访时仍无患儿可以独坐。无患儿出现深反射亢进，可观察到僵直。在大多数患儿中难以评估凝视异常，仅患儿8存在向上凝视麻痹。日常生活中发现所有患儿的听觉系统反应基本可以维持。以正常音调的语言进行刺激，所有患儿均表现出恰当的反应。5名患儿可通过单个词或难懂的语言进行交流。这些患儿被他们的主治医师主观判定为严重认知障碍，而均未进行正规的认知障碍评估。有2名患儿能够通过简单的句子进行交流，有1名患儿能够说相对复杂的句子。直至昀后一次随访就诊，所有患儿均未发现癫发作。胆红素水平和光疗可获得7名患儿的准确实验室数据。其中，频繁检测了6名患儿的总胆红素水平(表2)。根据日本光疗的推荐水平，所有患儿均接受了光疗以降低胆红素水平(表3)。在出生后第1周内，除患儿1外，所有患儿的高胆红素血症治疗均根据时间－胆红素治疗评估表予以准确执行。尽管时间－胆红素治疗评估表的分层均应以出生体重为标准，但也有部分患儿是按出生后数周的体重作为分层标准。3名患儿的总胆红素峰值水平＞15mg/dL。尽管患儿1在出生后50d的总胆红素峰值水平为17.4mg/dL(校正年表1患儿特征、新生儿期事件和神经发育结果患儿胎龄/wk出生体重/g性别Apgar评分酸中毒STAMVINDCAABCLD其他并发症末次随访时的年龄运动受损听觉反应语言癫1min5min1342078男79无否否否否否否无13y4mo严重良好几个词无226994男23＞2d是是否是是是高钾血症11y2mo严重良好几个词无325870女14无是是否是是是动脉导管结扎，PDA12y3mo严重良好简单句无426964男38＞2d是是是否是是肠穿孔4y0mo严重良好几个词无5311772男9NA＞2d否是否是是否高血糖伴酸中毒7y9mo严重良好简单句无625845男78无是是否否是是克雷白杆菌菌血症12y8mo严重良好几个词无725736男47无否是是是是是无2y11mo严重良好难懂的语言无8251012女7NA无是是是否是是高钾血症5y9mo严重良好复杂句无STA：表面活性物质；MV：机械通气；IND：吲哚美辛治疗；CA：儿茶酚胺治疗；AB：使用抗生素；CLD：慢性肺病；PDA：动脉导管未闭；NA：未评估。627PEDIATRICS中文版2009年10月第4卷第10期龄41wk)，但其真正的峰值可能没有检测到。患儿5在出生后11d(校正年龄32wk)的总胆红素峰值水平为15.1mg/dL。此水平高于光疗指征的水平(14mg/dL)，但低于换血指征的水平(20mg/dL)。不过，此患儿在未经治疗的情况下第2天总胆红素水平降至10.4mg/dL。患儿6出现总胆红素水平升高延长，出生后47d(校正年龄32wk)总胆红素峰值水平为15.9mg/dL。尽管按照出生体重该胆红素水平高于换血指征的水平(15mg/dL)，但并未行换血治疗，因为患儿当时的体重已＞1000g，考虑为母乳性黄疸。在未经治疗的情况下，患儿第2天的总胆红素水平降至13.9mg/dL。患儿8未获得详细的实验室数据。根据患儿父母提供的病史，该患儿虽已接受了光疗，但并未观察到严重的高胆红素血症。直接胆红素检测并不频繁，且未观察到患儿直接胆红素水平有明显上升。所有患儿均未检测到游离胆红素，也很少检测血清白蛋白，只偶尔有胆红素/白蛋白比值的数据。5名患儿接受了血清氨基酸分析和(或)泌尿系有机酸分析(包括患儿5)，结果均未见异常。所有患儿均无ABO或Rh血型不合或溶血的证据。MRI检测所见MRI表现因检查时间不同而有所差异(表2)。新生儿期，2名患儿接受了头颅MRI检查，均未见异常(图1)。在婴儿期(从出院至校正年龄12mo)，有7名患儿接受了头颅MRI检查。所有患儿在T2加权成像中均可见双侧苍白球区的异常高信号(图2)。儿童期(校正年龄12mo后)有7名患儿接受了头颅MRI检查，所有患儿的苍白球区均未见高信号。2名患儿可见双侧脑室轻度扩张，伴有光滑的脑室壁，脑室旁白质内无异常信号。BAEP检查结果BAEP检查所见并未因记录时间的不同而有所不同(表2)。新生儿期有2名患儿接受过BAEP检查，其中1名表现为异常内波分离，1名表现为无反应。表2胆红素峰值、光疗、MRI和BAEP患儿胎龄/出生体总胆红素峰值/直接胆红素峰光疗时的年龄/d新生儿期的婴儿期的MRIb儿童期MRIb新生儿期的BAEP新生儿期至编号wk重/gmg·dL-1a值/mg·dL-1aMRI婴儿期的BAEPb134207817.4(50d)1.5(50d)49～50未做T2WI显示GPHIA(5mo)正常(48mo)未做异常内波分离(5mo，48mo)2269949.6(14d)1.1(19d)0～4，6～7，9～10未做T2WI显示GPHIA(9mo)正常(13