早产儿营养-讲义

早产儿营养支持北京协和医院王丹华《早产儿全球行动报告》（2012.5）据世界卫生组织统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%。早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。每年有110万早产儿出生后不久夭折。早产儿人数最多的国家•印度–3,519,100•中国–1,172,300•尼日利亚–773,600•巴基斯坦–748,100•印度尼西亚–675,700•美国–517,400•孟加拉国–424,100•菲律宾–348,900•刚果民主共和国–341,400•巴西–279,300低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO2011•低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。•各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。•尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。主要内容•早产儿的营养需求•早产儿肠内营养•早产儿肠外营养•早产儿营养治疗的目标早产儿的营养需求“两个体重标准”出生体重1500克出生体重1500克“三个年龄阶段”分期时间目标转变期生后7天以内维持营养和代谢的平衡稳定－临床状况平稳达到宫内增长速率生长期至出院出院后出院至1岁完成追赶性生长时期•不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。•由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整和规划。2013共识：不同胎龄早产儿的营养需求Kg/d2828-3132-3334-3637-3839-41胎儿生长体重增长,g2017.515131110瘦体重增长,g17.814.412.110.57.26.6营养需求能量,kcal125125130127115110蛋白质,g4.03.93.53.12.52.0钙,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-75早产儿肠内营养肠内营养（EnteralNutrition）•早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。母乳母乳+强化剂早产儿住院期间乳类选择早产儿配方奶足月儿配方奶低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO2011强烈推荐：•低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。•不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。•能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。•低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。早产儿母乳喂养•母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。•蛋白质含量高，乳清蛋白与酪蛋白的比例达70:30；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。•母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。•为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节。•富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义。早期母乳喂养的益处营养性作用抗感染作用抗炎作用益生元效应母乳中的营养性因子表皮生长因子（EGF）转化生长因子-β（TGF-β）胰岛素（Insulin）胰岛素样因子-1（IGF-1）耐热因子（Heat-stablefactors）三叶草因子（Trefoilfactors）母乳中营养性因子的作用加快胃排空，减少胃潴留减少腹胀，提高加奶速度降低肠道通透性，减少NEC母乳—胃肠功能成熟的促进因子母乳中的抗感染因子细胞(巨噬细胞，T、B淋巴细胞)乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，单甘油酯类分泌型IgACD14母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原体的结合抗炎症反应益生元：促进肠道内益生菌的定植母乳喂养降低院内感染的发生率•Hylander：极低出生体重儿212例•母乳组和配方奶组院内感染率分别为29.3％和47.2%，败血症/脑膜炎发生率分别为19.5％和32.6％。•在控制了胎龄、机械通气时间和禁食时间的影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关，与败血症/脑膜炎呈负相关。母乳喂养减少NEC，降低死亡率研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1272例观察指标：1.记录生后14天内母乳摄入量2.14天后NEC发生和死亡率无NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-62母乳喂养减少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-62母乳喂养与神经运动发育研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1035例分组：母乳组775例；配方奶组260例观察指标：1.记录住院期间每日母乳摄入量2.18和30个月神经运动发育评估VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics2006;118;e115-e123母乳喂养与神经运动发育VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics.2007;120:e953-e959母乳喂养的优越性•近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC和ROP患病率。•远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。•这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。母乳强化剂对于出生体重18002000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。母乳强化剂AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（humanmilkfortifier,HMF）以确保满足预期的营养需求。添加时间：当早产儿耐受60-80ml/kg.d的母乳喂养之后。按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80-85kcal/dL。母乳强化剂•EnfamilHMF(MeadJohnson)•SimilacHMF(Ross)•FM85(Nestle)•S26SMAHMF(Wyeth)母乳强化剂在中国早产儿的应用研究•多中心：北京协和医院，复旦儿科医院，北医三院，新华医院•入选对象：胎龄≤34周，出生体重≤1800克；在研究中心出生或生后12小时内转入；•共完成125例：FM85强化母乳组62例早产配方奶对照组63例中华儿科杂志，2012，第5期两组早产儿基本情况比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值胎龄w31.8±1.831.8±1.60.935出生体重g1429.1±2091514.0±2100.025出生身长cm40.2±2.541.0±2.70.089出生头围cm28.2±1.528.7±1.80.088出院体重g2141.2±1482120.9±1680.476出院身长cm45.1±2.344.6±2.30.249出院头围cm31.7±1.331.6±2.10.84031母乳强化剂应用情况Median25th75th母乳喂养量（%）8869.599.5HMF添加日龄11820HMF达足量天数547HMF达足量日龄161326两组早产儿生长速率比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值体重(g/kg.d)16.9±5.116.2±5.10.472身长(cm/w)1.1±0.50.9±0.40.076头围(cm/w)0.7±0.20.6±0.40.180两组早产儿合并症比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值喂养不耐受21250.838NEC220.961院内感染（血培养阳性）10（16.1）（2）20（31.7）（6）0.021实验组合并症发生情况发生时间喂养不耐受（n=21）NEC（n=2）败血症（n=2）加HMF前1912加HMF后21发生于加HMF后第几天第5天第18天第10天两组喂养不耐受发生情况实验组(N=62)对照组(N=63)P值发生日龄3（2,8）3（2,10）0.586发生≥2例数1120.002持续天数1（1,3）4（2,9）0.031结论-1强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率：早产儿在NICU中理想的体重增长速率在15～20g/kg.d。理想的身长增长速率约为1cm/w。本研究中两组的体重、身长增长速率均在理想范围内。结论-2强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：本研究显示强化母乳喂养组医院感染率降低50%，败血症减少2/3。母乳喂养对早产儿的保护作用呈剂量相关，本研究因例数少未见明显差异。结论-3强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。母乳是早产儿胃肠功能成熟的促进因子，强化母乳并不增加喂养不耐受。国外大样本证明母乳喂养降低NEC和死亡率的保护作用呈剂量相关。•与足月儿的母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。•正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿的母亲建立信心、保证母乳喂养的实施是至关重要的。如何保证母乳喂养成功•母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁•每天挤奶8-10次，每次10-15分钟•挤出的乳汁放于冰箱冷冻室（－18-20℃）•帮助母亲建立信心，保证饮食和睡眠•早产儿出院后学习直接哺乳早产儿配方奶出生体重2000克的早产儿早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。分为液体和粉状二种早产儿配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。中链脂肪酸占40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜。40～50%乳糖和50～60％多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。母乳+强化剂住院早产儿推荐乳类选择早产儿配方奶胎龄34周，出生体重2000克各种奶方主要成分表（每100ml）热卡（kcal）6767678013蛋白质（g）1.11.61.5∼1.82.0∼2.41.0脂肪（g）4.53.53.6∼4.53.4∼4.30.1碳水化合物（g）7.17.36.9∼8.37.9∼8.92.0钙（mg）3325.351∼7370∼10080磷（mg）1514.732∼5645∼5540铁（mg）0.030.090.13∼0.180.78∼1.0—钠（mmol）0.81.20.8∼1.21.2∼1.51.2钾（mmol）1.41.21.8∼2.72.2∼2.71.8氯（mmol）1.11.71.2∼1.91.5∼2.01.0VitA（IU）250389203∼251210∼410200VitD（IU）2.21241∼5058∼80260VitE（IU）0.180.31.0∼2.51.5∼5.03.5VitK（μg）0.3∼0.55.47.89.1渗透压290290270∼290300成熟早产儿婴儿早产儿母乳母乳母乳配方奶配方奶强化剂2010年欧洲指南推荐早产儿适宜能量110135kcal/kg.day当P/E适宜（3.24.1g/100kcal），摄入能量100kcal/kg.day时，可使体质成分接近宫内参照值。蛋白质摄入在3.54.5g/kg.day，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。蛋白质摄入量3.5g/kg.day，而摄入热量很高，仍然能保持宫内增重的速率,但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。2010年欧洲指南推荐肠内营养蛋白质推荐量＜1000g4.04.5g/kg.day