早产儿颅内出血及脑室周围白质软化

早产儿颅内出血及脑室周围白质软化中国医科大学第二临床学院毛健围生期脑损伤是永恒主题•围生期是脑发育成熟的最关键时期。•产伤及足月新生儿缺氧缺血性脑病逐年减少。•早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生体重儿。•早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。•早产儿颅内出血及脑室周围白质软化是其脑伤的最主要原因。脑发育的关键期早产儿颅内出血------生发基质-脑室内出血(GMH-IVH)脑室内出血起源与发展规律•室管下生发基质（subependymalgerminalmatrix）---侧脑室壁腹侧细胞区GA10--20week,提供成神经细胞；GA20—32week,提供成胶质细胞；GA32—36week,退化消失；•血管丰富---单层内皮，缺少平滑肌，缺少弹力纤维支持，缺少侧支循环；•出血好发部位---近尾状核头部，马氏孔后的生发基质区•脉络丛---50%脑室内出血及生发基质出血合并脉络丛出血脑室内出血起源与发展规律脑室内出血发展•生发基质破坏；•脑室周围出血性梗死；•脑积水脑室内出血发展颅内出血发病机理脑血流动力学方面因素•波动性脑血流；•机械通气•脑血流增加-压力被动脑血流调节；•体循环血压，快速扩容，高碳酸血症，Hct降低，血糖降低，惊厥•颅内静脉压增加；•静脉血管解剖特点-U字型回流•分娩方式•呼吸系统功能障碍•脑血流降低-脑缺血-血管内皮损伤；脑室内出血发病机理颅内出血发病机理颅内出血发病机理•血小板、凝血功能障碍•血管因素；毛细血管扭曲缺氧缺血性脑损伤易损性（生发基质区血管边界性损伤）•血管外因素；血管周围弹力蛋白缺乏星形胶质细有待发育-胶质纤维稀少•纤溶活动增强颅内出血发病机理生发基质出血与分娩方式分娩发动分娩方式阴式剖宫没有6·1%〈6小时23·2%14·7%6-12小时22·5%18·5%〉12小时32·1%25·0%早产儿脑室周围白质软化PeriventricularLeukomalacia(PVL)病理•脑室周围白质局灶性或弥漫性的坏死轴突变性，破坏；少突胶质细胞坏死；小胶质细胞、星形胶质细胞浸润•最易受累的部位侧脑室三角区枕放射水平和马氏孔周围白质脑室周围白质软化病理PVL.H&E×36局灶性凝固坏死PVL发病机理•脑室周围血管解剖特点---血流供应终末及边界区•被动压力脑血流调节PVL发病机理脑组织局部血流对CO2反应性PVL发病机理•早产儿脑白质内在易损性有限的血管扩张能力与较高的无氧酵活动；缺血时较高葡萄糖须求与有限的供给快速分化的少突胶质细胞易损性葡萄糖与供能减少谷氨酸盐增高PVL发病机理•宫内感染与胎儿炎症反应综合征（IntrauterineinfectionandFetalinflammatoryreactionsyndrome)FIRS---羊水中和或胎儿体循环中细胞因子异常增高，和绒毛膜、脐带的胎儿血管白细胞浸润。Fetalcytokinemia:IL-6,TNF-,IL-1ß血管内皮损伤，自由基增加，细胞凋亡颅内出血与脑室周围白质软化生发基质出血脑室周围白质软化脑缺氧缺血FIRS窒息再灌注后出血性脑室周围白质软化脑室内出血脑室周围缺血脑室周围出血性梗塞诊断•颅内出血临床诊断凶险型---昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，四肢松软，多半72小时内死亡普通型---意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低；临床静止型---只能靠影像诊断•脑室周围白质软化诊断无特异临床表现，常伴随其他脑损伤中影像诊断损伤类型异常检出率MRICTUS基底节出血12/11/410/12PVL/IVH5/51/34/5脑实质出血15/154/97/11多囊脑软化5/51/15/5MRI、CT、US比较、影像诊断生发基质-脑室内出血超声分级分级标准Ⅰ仅生发基质或脑室出血面积〈10%（矢状旁切面）Ⅱ脑室出血面积10-50%（矢状旁切面）Ⅲ脑室出血面积〉50%，常有侧脑室扩张Ⅳ侧脑室扩张，脑室旁强回声或低回声早产儿颅内出血及脑室周围白质软化影像诊断超声诊断脑室周围白质软化脑室周围白质软化MRI诊断脑室不扩规则扩张，脑室旁白质减少，T2WI脑室旁白质高信号。脑室扩张为低压型（L-M）。脑室周围白质软化MRI诊断MRIT1WI示皮层下及脑室周围白质软化，出血产前干预早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策预防早产宫内转运产前药物干预苯巴比妥VitaminK1糖皮质激素选择适当的分娩方式早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策糖皮质激素（Corticosteroids)预防颅内出血预防RDS发生预防PVL发生治疗慢性肺疾病治疗MAS（胎粪吸入综合征）纠正低血糖脑损伤组别入住病例数新生儿窒息HIBDICH阴式分娩43（38.4%）24（21.4%）21（18.7%）10（8.9%）（N=112）剖宫产54（29.8%）30（16.6%）27（14.9%）5（2.8%）※（N=181）分娩方式选择——我院2000.3-2001.3出生早产儿入住NICU分析※,p0.05早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策生后对策正确的新生儿窒息复苏防止脑血流波动纠正脑血流动力学方面的紊乱纠正凝血功能异常药物干预苯巴比妥消炎痛VitaminE糖皮质激素1.尽快使内环境稳定2.必免使用高渗液体3.维持血液合适的HCT4.维持血压稳定5.合理应用血管活性药物6.维持稳定输液速度7.以最低通气参数达到满意通气效果8.防止PaCO2剧烈,PaCO2=45~55mmHg9.注意胸腔压力变化10.迅速纠正凝血功能异常治疗中注意事项