080715中国银屑病治疗指南new

1中国银屑病治疗指南中华皮肤科学分会银屑病学组全体成员------------------------目录----------------------------第一章概论一、前言二、定义三、指南的基础第二章银屑病的病因和诊断一、病因与发病机理二、临床表现与诊断（一）临床特征1.皮肤2.附属器3.粘膜4.关节5.其它（二）检查1.病理检查2.影像学3.HLA分型4.其它（三）鉴别诊断1.寻常型银屑病2.甲病变3.头皮病变4.关节病型银屑病5.红皮病型银屑病6.脓疱型银屑病第三章银屑病的治疗原则一、银屑病疗法的选择：（一）银屑病严重程度的分类：（二）各型银屑病治疗方案的选择：1.轻度银屑病的治疗：2.中重度银屑病的治疗：3.脓疱型银屑病；4.红皮病型银屑病；5.关节病型银屑病（三）．联合、轮换、序贯治疗1.联合治疗2.轮换治疗3.序贯治疗二、治疗模式三、需住院治疗的指证第四章银屑病的外用药治疗一．润肤剂(emollient)二．角质促成剂(keratoplastics)三．角质松解剂：(keratolytics)又称角质剥脱剂四．甾体抗炎剂(steroidanti-inflammatoryagents)即糖皮质激素。五．维A酸类(retinoid)六．维生素D3衍生物七．地蒽酚（dithranol）八．焦油类九．细胞毒性药物十．其它第五章物理疗法一．UVA（长波紫外线）2二．PUVA(光化学疗法)三．宽谱UVB(BB-UVB)四.窄谱UVB(NB-UVB)五．308nm准分子激光六.其它可能有效的物理疗法第六章内用药治疗一.抗生素二．甲氨喋呤(Methotrexate,MTX)三.维À酸类四.环孢素五.吗替麦考酚酯(Mycophenolatemofetil)六．糖皮质激素七．羟基脲八．其它可能应用的药物第七章生物制剂第八章中医中药一、辩证辨病治疗二．辩病经验中药三．中成药四．中药注射剂五．其他第九章心理治疗一、概念二、治疗根据三、治疗形式四、生物反馈疗法五、腹式呼吸训练第十章放弃责任声明(Disclaimer)第十一章参考文献第十二章附件3第一章概论一、前言在中华医学会皮肤性病学分会领导下,银屑病学组全体成员对国内外现有的银屑病的主要治疗方法进行了总结,并制定出临床应用指南,以指导皮肤科医生对银屑病患者进行规范的治疗,纠正目前存在的治疗混乱状态,减少副作用的发生率，提高治疗效果。对中医中药治疗银屑病进行评价与规范也是本指南的目的。二、定义银屑病是一种有遗传背景的与免疫反应异常有关的常见的红斑鳞屑性皮肤病。临床表现为红色的丘疹或境界清楚的斑块,表面覆有银白色的鳞屑；皮肤损害可以局限,也可以泛发全身；本病多数呈慢性经过,易于反复发作,目前尚无根治的疗法；除皮肤损害外,关节、指甲、黏膜亦可累及；少数非寻常型银屑病的表现为脓疱、关节炎和红皮病。三、指南的基础银屑病的发病情况:与欧美等国家1%~2%的患病率相比,我国银屑病的患病率较低,为0.123%（1982年）。然而由于人口基数较大,故我国银屑病患者绝对数多。我国现有数百万银屑病患者，由于银屑病目前尚无根治疗法,加之人口寿命的延长,银屑病患者的数量正在逐年增加。银屑病由于皮损范围不同、受累器官不同、复发频率不同，故疾病的严重程度各不相同。国内外大多数研究显示,银屑病患者以轻度或中度者居多。严重的泛发的寻常型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和严重的关节病型银屑病仅占少数。银屑病的患病与预后情况:银屑病对患者的影响是多方面的。皮肤表面红色的丘疹斑块和银白色的鳞屑等可以影响患者的外貌、心情及社会交往,甚至就业。皮损的瘙痒刺痛、头皮的鳞屑束发、关节的疼痛炎症及变形等，都可影响患者的生活质量、正常活动,甚至丧失生活与工作能力。不当的治疗亦可使病情加重,同时增加了患者的精神与经济负担。红皮病型和脓疱型银屑病可引起全身的代谢紊乱,出现心血管和肺等多脏器的并发症以及感染等,威胁生命。红皮病型和脓疱型银屑病的发生和加重，除一部分病因不明者外,相当部分是治疗不当所致。总之,银屑病患者除疾病本身的机体痛苦外,其社会交往、精神健康、婚姻家庭、经济状况、甚至工作能力与就业机会都会受到很大的影响，少数可导致死亡。4而不合理、不规范的治疗是导致银屑病病情加重的主要原因之一。为减轻患者的痛苦、国家和个人的经济负担，避免医源性伤害的发生，银屑病学组在循证医学原则的指导下制定银屑病的治疗指南，规范银屑病的治疗，并将不断地根据临床研究的依据加以修改完善，来适应临床的需要，为病人提供最佳的医疗服务，从而最大程度地提高患者的生活质量。第二章银屑病的病因和诊断一、病因与发病机理银屑病的病因尚未完全清楚，但一些致病因素或易患因素已较清楚。银屑病由遗传背景、环境、外伤、感染、药物、合并疾病、饮酒、吸烟、精神创伤等因素诱发或加重。目前的研究认为银屑病是在多基因遗传背景下由T淋巴细胞介导的一种自身免疫性疾病。银屑病患者存在多种免疫细胞（包括角质形成细胞、树枝状细胞、血管内皮细胞、单一核细胞及多形核细胞等）、免疫分子、细胞内信号传导系统等的功能异常。应用分子生物学技术,通过特异性抗体阻断淋巴细胞效应阶段的多种因子所发挥的功能,可以在一定程度上有效的控制银屑病的发生与发展。诱发或加重银屑病的药物：最常见的是治疗高血压和心脏病的ß受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，抗精神病药的锂制剂，抗疟药氯喹、奎宁和羟基氯喹，其他可能有类似影响的药物有抗生素如四环素族（、青霉素类），抗真菌药物特比奈芬，钙通道阻滞剂硝苯吡啶，非激素类抗炎药消炎痛、保泰松，抗惊厥药如卡马西平、氟西汀，抗血脂药洛伐他汀、西伐他汀等，慎用粒细胞集落刺激因子、白介素、干扰素等生物制剂。二、临床表现与诊断(一)临床特征病史、皮疹的形态与分布对于银屑病的诊断至关重要。1.皮肤：银屑病的基本皮疹是红色丘疹或境界清楚的斑块,表面覆着疏松的云母状的银白色鳞屑,鳞屑刮除后,皮损上可出现点状出血。皮损的形态,大小不一,可呈小丘疹或大小不一的斑块；皮损可局限易可累及全身；皮损多见于头皮、膝、肘、四肢伸侧和外阴等部位,而面部、掌跖部较少见。52.附属器:常累及甲，可有甲板顶针状凹点、甲下“油滴”状斑点、甲分离和甲下角化过度。在头皮皮损处头发呈束状,通常不会导致毛发脱落。3.黏膜:外阴部黏膜是银屑病皮损易累及部位。此外口唇、颊粘膜亦易累及。在脓疱型银屑病尚可见沟纹舌、地图舌。4.关节：约10－30%的银屑病可累及全身骨关节（包括肌腱韧带附着点），多非对称性累及末梢小关节,出现关节炎症状,可致关节畸形,大关节累及较少见。关节症状与皮损的严重程度不一定相关。5.其它:约10％－23.8%的患者有家族史；感染、精神压力、内分泌变化、气候环境和药物等因素可加重病情。(二)检查1.病理检查:皮肤活组织病理检查有助于银屑病的诊断。但若病理结果不符合银屑病的特征,临床上也不能除外银屑病的可能。2.影像学检查:多用于关节病型银屑病的诊断。3.HLA分型:如关节病型与脓疱型银屑病时可作为参考指标。4.严重的银屑病（包括寻常型和非寻常型银屑病）发生全身症状时，必须进行相应的血液检查和物理检查。（三）鉴别诊断1.寻常型银屑病：慢性湿疹、神经皮炎、痒疹、浅部真菌感染、盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、扁平苔藓、二期梅毒疹、蕈样肉芽肿、毛发红糠疹、鲍温病、副银屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、手足癣等。2.甲病变：甲真菌病、甲营养不良。3.头皮病变：石棉状糠疹、头癣、脂溢性皮炎。4.关节病型银屑病：类风湿性关节炎、Reiter病、强直性脊柱炎。5.红皮病型银屑病：各种原因引起的剥脱性皮炎、毛发红糠疹。6.脓疱型银屑病：角层下脓疱性皮病、Reiter病、急性泛发性发疹性脓疱病、汗疱性湿疹。第三章银屑病的治疗原则6银屑病治疗的目的在于迅速控制病情；减缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发；尽量避免副作用；提高患者生活质量。要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。银屑病有多种治疗方法如外用药物治疗、内用药物治疗及物理疗法，应针对不同的病情合理选择。我们提出以下治疗原则供参考：正规、安全、个体化。正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等，综合、合理地选择制定治疗方案。外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确定。一、银屑病疗法的选择：（一）银屑病严重程度的分类：在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单定义重度银屑病的方法称为十分规则：即BSA(体表受累面积)10%(10只手掌的面积)或PASI10或DLQI（皮肤病生活质量指数）10即为重度银屑病[4]。传统的评价工具是PASI评分（银屑病面积与严重程度指数），是目前应用最广泛和最具权威性的标准。现在，人们考虑从患者生活质量（QOL）的角度评价银屑病的严重程度。表1列出了有关的指标。表1.以生活质量（QOL）为基础定义银屑病的严重程度轻度中度重度疾病不改变患者的生活质量疾病改变患者的生活质量疾病改变患者的生活质量患者能将疾病的影响最小化，不需要治疗患者期望治疗能够提高生活质量疾病对有最小副反应的治疗措施效果不佳治疗措施没有已知的治疗措施副反应最小患者情愿接受有影响生7严重副反应（如5级外用糖皮质激素）（既尽管治疗不方便、价格昂贵、耗时、疗效不完全，但患者不认为可以影响其近期和远期的健康状态）命状态的副反应以缓解或治愈疾病3%体表面积受累3%~10%体表面积受累10%体表面积受累其它因素---患者对疾病的态度---疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器）---症状（疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒）---关节病/关节炎（二）各型银屑病治疗方案的选择：1.轻度银屑病的治疗：外用药治疗为主，可考虑联合、轮换、序贯的策略光疗必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物副作用。2.中重度银屑病的治疗紫外线光化学疗法甲氨喋呤环孢素维A酸类生物制剂联合治疗3.脓疱型银屑病：维A酸类甲氨喋呤环孢素光疗法/光化学疗法生物制剂支持治疗8联合疗法4.红皮病型银屑病：维A酸类环孢素甲氨喋呤生物制剂支持治疗联合疗法5.关节病型银屑病非甾体类抗炎药甲氨喋呤、来氟米特环孢素、硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶生物制剂支持治疗联合治疗（三）联合、轮换、序贯治疗1.联合治疗银屑病联合治疗的基础是不同的药物作用机制不同，以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而副反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物的数量，以其中某一种维持治疗。常用的联合治疗有①阿维A加UVB/PUVA/环孢素/生物制剂；②环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗/生物制剂；③霉酚酸酯和环孢素（逐渐减少环孢素剂量）；④外用药物加阿维A/光疗；⑤联合应用可增加肝毒性及骨髓抑制的药物：甲氨蝶呤与阿维A；⑥可增加皮肤癌患病率的联合疗法：环孢素与PUVA。2.轮换治疗轮换治疗的主要目的是将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而副反应增加而转换。最早应用的轮换治疗是UVB加焦油，PUVA，甲氨蝶呤和依曲替9酯之间的更替，每1~2年更替一次。外用药，内用药，光疗可以交替使用。生物制剂也可在轮换治疗中发挥作用。3.序贯治疗序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期毒副反应。序贯治疗包括三个阶段：①清