夏日降压须平稳

夏日降压须平稳莫让卒中找上门-L.CN.MKT.06.2017.3033讲者：张璇济宁市第一人民医院夏季来临，您是否有这样的疑虑？•夏季气温升高，患者血管扩张，血压会不会有所下降•降压方案是否调整？药物维持原剂量是否会导致血压过低？？夏季是否一定意味着血压降低呢？目录CCB在夏季卒中患者降压方案中的优势夏季高血压特点夏季高血压治疗方案的调整原则大规模流行病学调查揭示夏季血压真实一面JournalofHypertension2012,30:1392–1398Summerdoesnotalwaysmeanlower:seasonalityof24h,daytime,andnight-timebloodpressure•一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素•入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者•分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化夏季日间平均血压比冬季低2mmHg左右JournalofHypertension2012,30:1392–1398120122124126128130132134136日间SBP707274767880828486日间DBP-2.4mmHg-2.2mmHg冬季夏季冬季夏季日间SBP日间DBPP=0.001P＜0.001•研究发现，夏季日间血压虽然较冬季级降低(日间SBP下降2.4mmHg，p=0.001；日间DBP＜2.2mmHg，p＜0.001)，但夜间SBP和脉压均显著高于冬季。血压值(mmHg)血压值(mmHg)然而，不论年龄，夜间收缩压：夏季更高117118119120121122123124125126127128＜65岁＞65岁冬天夏天+2mmHg+3.3mmHg夜间SBPP=0.036P=0.042JournalofHypertension2012,30:1392–1398•一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素•入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者•分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化血压值(mmHg)夜间血压&脉压：夏季更高120121122123124125夜间SBP+2.3mmHgP=0.00567686970717273夜间DBP+1mmHg47484950515253夜间SBP+1.2mmHgP=0.023冬季夏季夜间SBP冬季夏季夜间DBP冬季夏季夜间PPJournalofHypertension2012,30:1392–1398•一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素•入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者•分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化血压值(mmHg)血压值(mmHg)血压值(mmHg)9.80%0%2%4%6%8%10%12%14%16%冬天夏天夜间高血压非杓型高血压＆单纯夜间高血压：夏季更多JournalofHypertension2012,30:1392–139858.20%38.10%41.80%61.90%0%10%20%30%40%50%60%70%杓型非杓型冬天夏天•一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素•入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者•分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化P0.001P=0.003比例(％)比例(％)血压未达标患者出现非杓型血压比例显著更高40.70%75.40%59.30%24.60%0%10%20%30%40%50%60%70%80%达标未达标非杓型杓型非杓型高血压P＜0.001P=0.044JournalofHypertension2012,30:1392–1398•一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素•入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者•分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化比例(％)夜间/非杓型血压增高显著增加卒中风险1.YanoY,etal.AmJNephrol.2013;38(3):195-203.2.KabutoyaT,etal.AmJHypertens.2010Jul;23(7):749-55.•一项研究1，回顾性分析了1276例日本老年(≥60年)高血压患者的记录(平均年龄74岁；男性40%)，患者测定了肾小球滤过率和血压。旨在评估患者夜间血压(BP)模式与卒中的关联，探讨杓型模式与肾脏疾病的相互作用•一项研究2，纳入811例入选Jichi医学院ABPM研究，第一波的日本高血压患者(临床BP140/90mmHg，年龄50岁)，平均随访41个月，并评估随后的心血管事件和死亡发生率1.21.200.30.60.91.21.5夜间SBP升高10mmHg，发生卒中的HR伴CKD不伴CKD非杓型血压增高显著增加卒中风险29.9%5.7%024681012卒中事件发生率(%)非杓型血压杓型血压P=0.039夜间SBP升高10mmHg，卒中风险增加20%124.230.3*24.620.905101520253035春节夏季秋季冬季中国人群调查显示，夏季缺血性卒中高发贺放清,等.南华大学学报.2005.33(1):71-73.•一项研究，纳入3679例在1996年1月～2001年6月间急诊留观和住院的出血性和缺血性脑卒中患者，旨在研究两型脑卒中发生与季节时间的相关规律性。发病季节按春(3～5月)、夏(6～8月)、秋(9～11月)、冬(12～2月)分四季,昼夜以每4小时为1时段分为6个时段,分别统计各季节及时段的发病人数缺血性卒中的季节构成比(%)n=2812*P0.01vs.其他季节夏季并不等于低血压平稳控制夜间血压，降低卒中风险是夏季血压管理的重点夏季高血压特点12夏季日间血压略有下降，但夜间血压显著高于冬季夏季卒中高发目录CCB在夏季卒中患者降压方案中的优势夏季高血压特点夏季高血压治疗方案的调整原则夏季是否需要调整降压药物，先问“三个问题”问题一：患者门诊血压和家庭自测血压是否达标？各国指南的降压目标值推荐(mmHg)•家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天平均值≥135/85mmHg或24h平均值≥130/80mmHg可为高血压诊断的阈值11.《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期2.JHypertens.2014Jan;32(1):3-15.3.BloodPress。2014Feb;23(1):3-16.4.HypertensionResearch(2014)37,256–259一般人群老年人冠心病卒中CKD糖尿病＞60＞80CHG1＜140/90＜140/90(65岁)＜150/90＜130/80＜140/90＜130/80＜130/80ASH/ISH2＜140/90＜140/90＜150/90＜140/90＜140/90＜140/90＜140/90ESH3＜140/90140-150/90(可选)140-150/90(体健)＜140/90＜140/90＜140/90＜140/85JSH4＜140/90＜140/90(65岁)＜150/90(75岁)＜140/90＜140/90＜130/80＜130/802015ESH公布HAPPEN研究：我国三级医院的医生和患者均高估了血压达标情况HAPPEN研究：于2014年11月~2015年1月从北京、上海、广州的三级医院中随机选取调查医院，从这些医院中随机筛选心脏病医生、肾脏病医生和高血压患者参与调研。共有100名心脏病医生、30名肾脏病医生和400例患者完成了调查70%85%31%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%医生预估患者预估实际达标率达标率血压控制的认知情况与实际血压控制率之间的巨大差距，可能导致接受治疗的高血压患者的治疗惰性和较差的血压控制若血压未达标，应积极争取血压达标患者门诊血压和家庭自测血压是否达标？争取血压达标否问题二：患者是否已出现血压过低的副作用和不适反应，从而需要调整用药？血压过低导致的常见不适疲乏无力头痛头晕恶心呕吐脸色苍白消化不良等医学与哲学２０１３年５月第３４卷第５Ｂ期总第４７７期期若无症状，保持治疗方案不变，监测血压变化•如果患者没有出现血压过低的副作用和不适反应，仅仅是因为担心，自行停药或减量，可能导致血压波动，增大血压变异性，不利于血压的稳定控制和长期管理。中国社区医师2008年第22期(第24卷总第364期)患者门诊血压和家庭自测血压是否达标？患者是否已出现血压过低的副作用和不适反应，从而需要调整用药？争取血压达标否保持治疗方案不变，监测血压变化否是卒中患者血压波动大，尤需关注FSR研究入组患者基线特征1n=2566，首次缺血性卒中发作24h内入院的患者1.Stroke.2015;46:1832-1839.2.CritCareNursQ2002;25(2):1–12相比一般人群，卒中患者血压波动更大2n=13，缺血性卒中入院患者24h动态血压监测血压(mmHg)全天时间SBPDBPSD=动态血压标准差CV=动态血压变异系数VIM=独立于均值的变异系数问题三：排除中暑、胃肠炎等疾病情况了吗？中暑1胃肠炎2症状•头晕、眼花、恶心、口渴、大汗、高热、全身炎症反应和低血压•呕吐、腹泻、脱水低血压原因•脱水•高热致血管内细胞损伤的直接效应或由于炎症因子作用于血管所致•血容量的减少，从而导致血压的暂时性下降处理•脱离高温环境•补充液体•补足体内水分，血压情况可得到改善1.中国处方药，第13卷，第4期2.现代职业安全2012.08116总第132期患者门诊血压和家庭自测血压是否达标？患者是否已出现血压过低的副作用和不适反应，从而需要调整用药？患者排除了中暑/肠胃炎等情况吗？何时，夏季需调整高血压治疗方案？是是争取血压达标否保持治疗方案不变，监测血压变化补充体液，观察血压恢复情况根据患者目前用药方案，调整用药是Q1Q2Q3否否在夏季，除非有症状性低血压发生，应避免减少降压药物不必要的停药或换药，可能导致血压升高，血压波动，危害大•药物在完全充分的饱和浓度下才能较好的发挥其药理学作用及降压作用•不必要的停药或换药，容易出现血压升高的反跳，血压控制不稳定•血压波动，损害血管和器官，心血管危害以及卒中复发率更高如果没有出现血压过低带来的不适，不必停药或换药目录CCB在夏季卒中患者降压方案中的优势夏季高血压特点夏季高血压治疗方案的调整原则优势一：CCB是高血压指南和卒中指南力推降压药物CCB因降低卒中风险受高血压指南和卒中指南力推中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.doi:10.1161□2010版《中国高血压防治指南》：我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险□2014版《AHA/ASA卒中TIA一级预防指南》：与利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI和ARB相比，CCB在降低卒中风险方面显示了略微更强的疗效……□亚太心脏联盟声明：CCB降压效果强于其他类型的降压药物，推荐东亚人群使用CCB以改善控制降低卒中和冠心病危险Meta分析显示：CCB可显著降低卒中风险与安慰剂相比与其他降压药相比纳入29项RCT研究的Meta分析Lancet200