男性性功能障碍

男性性功能障碍南京医科大学第一附属医院泌尿外科定义：正常男性的性功能包括性欲、阴茎勃起、附属性腺分泌、性交、射精或曰性高潮和勃起消退等一系列环节。如果其中某一环节或多个环节发生异常，则会导致性功能或性感受的不全或缺失，这种状况称为男性性功能障碍。男性性功能障碍的发病原因极为复杂，不仅有生物医学方面的原因，而且与心理、社会因素关系密切。随着现代科技进步和社会政治、经济状况的急剧变化，人们的生活节奏普遍加快，社会紧张因素和心理负担加重，包括性功能障碍在内的心身疾病的比重也不断上升，引起了人们的极大关注。近20年多来，众多学者在生物——心理——社会医学模式的基础上开展了性功能障碍的基础和临床研究，取得了重大进展，对解除患者的性忧虑和性疾患，改善人们的生活质量，维持社会稳定，推动社会的进步，具有十分积极的意义。第一章男性生殖系统解剖生理概述正常成年男子的性器官由外生殖器和内生殖器组成。外生殖器包括阴茎和阴囊，内生殖器包括睾丸、附睾、精囊、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺。第一节男性外生殖器官一、阴茎的解剖生理阴茎是男性的性交器官，具有排尿和射精的功能。有勃起和松弛两种状态。阴茎由三条平行的长柱状海绵体外包筋膜和皮肤构成。腹侧中间的一条称为尿道海绵体，尿道从中通过。背侧并列的两条为阴茎海绵体。尿道海绵体前端膨大形成阴茎头，其前端有尿道外口，后端膨大形成尿道球。两侧阴茎海面体前端并列嵌入阴茎头后方的凹窝内，后端的阴茎脚分开，附着于耻骨弓上。海绵体为结缔组织和平滑肌形成的海绵状结构，其内部有许多小梁和互相交通的窦状隙。窦状隙与血管相通。当外界或自身体内出现性刺激产生性兴奋时，阴茎小动脉扩张，海绵体内窦头隙充血，使阴茎变粗变硬，发生勃起。阴茎的长度在不同的种族和不同的个体之间有较大的差异。身高与阴茎的长度无关。据国内有关资料报道，阴茎在松弛状态时长度约6.55±1.023厘米，最大值为10.6厘米，最小值3.7厘米。勃起时约13-19厘米。松弛状态时较小的阴茎勃起比率大，而较大的阴茎勃起比率较小。因此，阴茎在松弛时似乎差别较大，而勃起后的差别并不大。阴茎的长度在不同的种族和不同的个体之间有较大的差异。身高与阴茎的长度无关。据国内有关资料报道，阴茎在松弛状态时长度约6.55±1.023厘米，最大值为10.6厘米，最小值3.7厘米。勃起时约13-19厘米。松弛状态时较小的阴茎勃起比率大，而较大的阴茎勃起比率较小。因此，阴茎在松弛时似乎差别较大，而勃起后的差别并不大。二、阴茎的血液供应及静脉回流阴茎的血液供应十分丰富，动脉血管分深浅两组，深组由阴部内动脉分支，一支进入阴茎脚，名为阴茎深动脉，供应阴茎海绵体，是阴茎供血的主要血管。另外还有分支经两侧进入尿道海绵体，名为尿道动脉，供应尿道海绵体。浅组为阴部动脉分出的阴茎背动脉，行走于勃克氏筋膜下，其分支贯穿白膜进入海绵体，与穿行于海绵体内的阴茎深动脉的分支共同分布于小梁内，称为螺旋动脉，阴茎松弛时呈迂曲状，勃起时伸长。阴茎静脉也分深浅两组。深组来自勃起组织，流入阴茎背深静脉，汇入前列腺静脉丛，再经膀胱下静脉回流进入骼内静脉。浅组从阴茎皮肤流入背浅静脉，最后回流入大隐静脉。三、阴茎的神经分布四、阴茎的生理功能阴茎是具有勃起功能的重要器官，因具有排尿功能，也是男子泌尿系器官的一部分。阴茎的勃起能力受副交感神经控制，副交感神经的作用使阴茎动脉血管扩张，阴茎静脉和静脉分流支的管腔部分闭合，由于静脉回流受阻，引起阴茎海绵体和尿道海绵体的充血膨胀，导致阴茎勃起。勃起的阴茎由于海绵体外坚韧的白膜的限制和周围肌肉的收缩，进一步压迫阴茎静脉，阻碍血液回流，勃起得以维持。第二节男性内生殖器官一、睾丸与附睾的解剖生理睾丸和附睾皆位于阴囊内，左右各一。睾丸是产生精子和分泌雄激素的器官，呈稍扁的卵圆形。成人睾丸长4-4.5厘米，宽2.5-3.5厘米，厚2-3厘米，重约30克，体积范围国内资料报道为15-25#，国外为20-30#。在正常情况下，睾丸体积的大小与睾丸产生精子的数量有关，与性交的频率也有一定的关系。睾丸最重要的组织结构是曲细精管壁上含有的可产生精子的生殖细胞和分泌雄性激素的间质细胞。二、输精管的解剖生理三、前列腺的解剖生理四、尿道球腺的解剖生理第三节男性性敏感区所谓性敏感区是指人类身体除生殖器这个直接参与性交功能的器官外，所有能通过接触产生性反应的非生殖部位的区域。身体的每一部位都能成为敏感区，全身皮肤就是一个完整器官，反应灵敏，每块皮肤都能成为敏感区。但为避免异议，仅介绍公认性的敏感区。男性和女性的性敏感区域有所不同。男性的性敏感区包括：1、阴茎系带，它位于阴茎头的正下方。2、冠状沟，即阴茎头后方稍细的阴茎颈部。3、阴茎体部的皮肤，特别是沿尿道走行的皮肤。4、其它如肛门与阴囊之间的会阴区域皮肤，阴囊、大腿内侧及臀部的皮肤等。5、唇、口、舌是常见的性敏感区。6、头发和腿毛。第二章性激素激素是一种有特殊效能的具有化学信使作用的生物活性物质，调节人体内的各种基本生理功能。特定的激素只能作用于特定细胞和特定器官，其中调节性发育和性行为的激素称为性激素，包括雄激素、雌激素和孕激素。一、性激素的作用1、性分化虽然胎儿的遗传性别是由染色体决定的，但性激素在性器官的分化中起着主要作用。在胎儿初期性器官的发育主要是睾丸酮的作用。胎儿体睾丸酮分泌的高峰在10-12周，此时也正是内外生殖器分化的关键时期。XY型胎儿的睾丸这时分泌大量的睾丸酮，促使性器官向男性方向发展。如果胎儿体内睾丸酮水平很低，则无论是XX型还是XY型，性器官均向女性方向发展。雌激素一般不影响性器官的分化发育，当性器官分化完毕后，雌、雄激素将分别促进女性及男性性器官的发育。2、性发育青春期后，人类两性在形体上的差别很明显，这些差别主要体现在副性器官和第二性征上，第二性征差别的形成，主要是雌、雄激素的作用不同。例如，雄激素能促使蛋白质合成进而促使肌肉发育，而雌激素则能使皮下脂肪沉积，因而男性肌肉健壮，女性体形丰满。雌激素能促使乳腺管增生并使乳头着色，孕激素促使乳腺腺泡增生，因而女性乳房发达，男性乳房不发达。由于雄激素和雌激素对体表不同部位体毛的生长各具有特定的刺激作用，所以男性长胡须并出现胸毛。雄激素和雌激素男女体内都存在，只不过比例不同。正是由于两类性激素的抑制及协同作用，才出现了性的特有形态。3、性行为在生物进化过程中，种系发展得越高级，性激素对性行为的控制作用就越下降。但如果性激素水平低下，性行为的能力也会降低。血清睾丸酮显著缺乏的男性，常出现性欲减退或勃起功能障碍，如果睾丸酮水平恢复正常，则相应症状消失。但是，如果大量应用外源性激素，性行为的能力又反而被抑制。二、性激素的调节性激素的体内调节系统是下丘脑——垂体——性腺轴的多级反馈调节中枢神经（大脑皮层，神经介质）↓下丘脑（促性腺激素释放激素）←——————|↓垂体（黄体生成素、促卵泡激素）————→|↓←—————|睾丸↓支持细胞间质细胞|（抑制素）（睾酮）———————|↓↓生殖细胞生殖器及附属腺体，第二性征，性欲第三章性反应周期人类在性交过程中的生理和心理反应，从性欲开始被唤起到性交结束的重新平复，遵循着一个不同阶段性的周期性规律，这就是性反应周期。性反应周期分为性兴奋期、性持续期、性高潮期和性消退期四个阶段。第一阶段性兴奋期：是指性欲被唤起，身体开始呈现性紧张状态的阶段。不同个体唤起兴奋所花费的时间长短不一，从数分钟至数小时，即使同一个体，性兴奋期的长短也不尽一致。兴奋的产生受到诸多生理、心理、环境因素的影响。男女性之间，性兴奋期最明显的差异体现在时间上。当机体接受了肉体和精神性的性刺激后，多数男性的性反应很快被唤起并很快进入持续期，而多数女性的性兴奋所需时间较长，性反应的唤起较缓慢。这样，当男性进入性高潮期时，女性的性反应还并不很强烈。这种性反应的差异并非是生理因素，而是以传统观念为核心的心理社会因素的作用。如果在性生活中夫妻双方能较好的协调，心理交流和谐，性技巧应用得当，可使女性摆脱心理上的性压抑，较快的唤起性兴奋。在性兴奋期，机体可发生各种生理与心理反应。生理反应主要表现为性器官和副性器官的变化，心理反应主要是性紧张感和皮肤欣快感。阴茎勃起是男性性兴奋的主要标志，这是阴茎海绵体内血管充血性变化的必然结果。血管的充血作用还使得阴囊的外形也开始变化，皱缩的阴囊皮肤变得平滑，阴囊内被膜的增厚使阴囊呈扁平状。提睾肌收缩使精索缩短，睾丸向上提升。部分男性发生乳头勃起。同时伴有心率加快、呼吸急促、血压增高及全身肌肉紧张等外周表现。在性兴奋期，机体可发生各种生理与心理反应。生理反应主要表现为性器官和副性器官的变化，心理反应主要是性紧张感和皮肤欣快感。阴茎勃起是男性性兴奋的主要标志，这是阴茎海绵体内血管充血性变化的必然结果。血管的充血作用还使得阴囊的外形也开始变化，皱缩的阴囊皮肤变得平滑，阴囊内被膜的增厚使阴囊呈扁平状。提睾肌收缩使精索缩短，睾丸向上提升。部分男性发生乳头勃起。同时伴有心率加快、呼吸急促、血压增高及全身肌肉紧张等外周表现。但兴奋期的身体变化并非持续不变也不总是愈加增强的，其性紧张度可能受到各种因素的干扰：如意外刺激、精神涣散、体质虚弱、体位变化以及性刺激节奏和方式的改变等均可暂时性的破坏性兴奋。某些强烈的外来刺激甚至可能造成严重的性功能障碍。第二阶段性持续期：表示发展中的性紧张状态持续稳定于较高的水平，如果有效刺激依然存在，将会进一步得到强化。此时性器官的充血更加显著，欣快感也更为强烈。男女双方为进一步充实性爱交流，开始选用不同形式的性器官摩擦。此阶段女性性器官变化最显著是阴道外三分之一因血管充血和粘膜下形环肌的收缩造成这一区段的阴道缩窄，形成所谓“高潮平台”，可使阴道口直接缩小百分之五十，从而对插入阴道的阴茎产生明显的握紧作用。又由于在性高潮平台区集中了丰富的感觉神经末梢，因此阴茎的大小与长短一般说来似无多大相关意义，一些相关的男士大可不必为此顾虑。在性持续期，含有丰富感觉神经末梢的乳房、乳头和阴蒂的刺激将进一步增强女性的性紧张感和欣快感，促进其性高潮的来临。许多女性在此阶段出现性红晕（类似与麻疹的粉红色小疹）。男性此阶段阴茎海绵体充血更加显著，阴茎和阴茎头周径进一步增大，阴茎头颜色加深呈紫色。睾丸也进一步增大并充分提升和前旋。同时尿道口流出尿道球腺分泌的少量粘液。外周性反应表现为肌肉强直（骨骼肌肉为主），血压升高、心率加快、呼吸加速等仍存在。部分男性也可出现性红晕。在性持续期，环境和情绪因素的影响和干扰仍可使性紧张度下降，如因此而未达到性高潮，常会使人感到很不舒服，如系单方面的原因，则会招致对方的不满和埋怨。这种反应男性更为明显。在此阶段，实际的性交过程已经开始，双方通过前后运动骨盆增加性器官的刺激。在双方的心身状态均非常和谐的情况下，性器官的相互磨擦在骨盆的运动下逐渐加快，由开始时的意识控制发展为难以保持意识控制的“自动”，尤其当男性临近高潮时更为突出。性器官的强烈磨擦和性紧张状态的不断增强为性高潮的到来积蓄了足够的心理和生理力量。第三阶段性高潮期：这是性反应周期红最短的一个阶段，往往只持续数秒钟。随着性高潮的到来，此前已达高峰的强烈的性紧张状态，随着一系列性器官参与的不随意的节律性肌肉痉挛而得到释放。而这种痉挛的释放则给身心带来一种波浪式的欣快感。女性性高潮的主要特征是高潮平台区一系列节律性肌肉收缩。收缩始于高潮平台，向子宫和肛门括约肌扩展，收缩的频率与强度与性高潮的强度成正比，中等度的性高潮可有3-5次的节律性收缩，强烈的可达8-12次。与此同时，受意识控制的骨骼肌丧失控制，发生不随意的收缩和痉挛。呼吸急促可达40-50次/分，心率加快可达110-180次/分，血压升高可达150-200/90-150mmHg。部分女性还可发生瞬间眩晕，从而出现非常短暂的意识丧失。男性性高潮的主要特征是射精，当性高潮即将来临时，副性器官开始一系列收缩，将精液汇聚于前列腺部尿道，此时膀胱颈部的尿道内括约肌已紧闭，积聚的精液引起反射性的神经冲动，通过脊髓神经中枢反射性的引起前列腺、会阴部肌肉和阴茎海