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膀胱肿瘤患者的围手术期护理••泌尿外科••膀胱的应用解剖•膀胱是一储存尿液的囊性空腔脏器。新生儿膀胱容量约50ml，成人男性约350~750ml，女性250~550ml。膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔.•成人膀胱呈四面锥形体、分底、体、尖及颈四部和上面，两个下外侧面.膀胱癌的概述•膀胱癌是人类常见恶性肿瘤之一。根据美国癌症协会统计，2006年在美国，膀胱癌在男性是继前列腺癌、肺癌和直肠癌以后排名第四位的恶性肿瘤，占男性恶性肿瘤的5%~10%；在女性排名第九位。我国膀胱癌的发病率也较高，且呈逐年最高趋势，近15年平均增长速度为68.29%。病因•膀胱癌病因尚不清楚，比较明确的因素为接触化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常。•1·化学致癌物质一些芳香胺类的化学物质，如4-氨基联苯、联苯胺等，经皮肤、呼吸道或消化道吸收后,自尿液中排出其代谢产物。因尿液在膀胱中停留时间最长，故膀胱发病率最高。这些致癌物质多见于染料工业、皮革业、金属加工及有机化学相关工作。•2·内源性色氨酸代谢异常•3·其他近年发现吸烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸烟者发病率高4倍；人工甜味素如糖精等可能有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁，或肾移植患者长期服用环孢素A等免疫抑制剂亦能增加发生膀胱肿瘤危险。病理•一、病理分型：膀胱癌包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。其中尿路上皮癌最常见，占膀胱癌的90%以上。鳞状癌较少，约占3%~7%。膀胱腺癌更为少见，占1%~2%。•二、生长方式：一种是向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌；另一种在上皮内浸润性生长，形成原位癌、内翻性乳头状瘤和浸润癌。•三、分级：WHO1973分级法将膀胱肿瘤分为高分化、中分化、低分化3级，分别用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示。•四、分期：2002年膀胱癌TNM分期•T原发肿瘤•N区域淋巴结转移N0无N1单个淋巴结转移最大直径≤2cmN2单个，最大直径＞2cm≤5cm或多个淋巴结转移，但无一最大直径＞5cmN3单个，最大直径＞5cm•M远处转移M0M1临床表现•1、血尿绝大多数膀胱肿瘤患者的首发症状是无痛性血尿，如肿瘤位于三角区或附近，血尿常为终末出现。若肿瘤出血较多时，也可出现全程血尿•2、膀胱刺激征肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时，患者出现尿频、尿急、尿痛等症状。•3、其他当肿瘤侵犯肌层可出现疼痛。出血严重形成血凝块，可引起排尿困难甚至尿潴留。肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时，可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤患者有贫血、水肿、下腹部肿块等。诊断•成年人尤其40y以上，出现无痛性血尿，特别是全程血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤。•下列检查有助于筛选或明确诊断•1·尿常规•2·尿液脱落细胞检查•3·超声检查•4·X线•5·膀胱镜检查•6·CT•7·MRI治疗•一非肌层浸润性膀胱癌的治疗•1手术治疗•⑴经尿道膀胱肿瘤切除术•⑵经尿道激光手术•2术后辅助治疗•⑴术后膀胱灌注化疗（表柔比星、丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱）•⑵卡介苗，干扰素提高机体免疫力，干扰肿瘤细胞生长治疗•肌层浸润性膀胱癌的治疗•1保留膀胱的手术（耻骨上膀胱部分切除）•2根治性膀胱切除术•⑴输尿管腹壁造口（不可控的尿流改道）•⑵sigema膀胱（尿粪合流——输尿管乙状结肠吻合术）•⑶膀胱重建术或原位膀胱（新膀胱与尿道吻合术）：回肠原位新膀胱术、回结肠原位新膀胱术•3术后膀胱灌注化疗•4膀胱癌放疗1例全膀胱切除原位新膀胱术患者的护理•临床资料•患者，万明松，男，70岁，江苏洪泽人。2009-10-26因无痛性全程肉眼血尿入院。B超，腹部平片，CT均提示膀胱占位，膀胱镜病理提示低度恶性乳头状尿路上皮癌。于11-04在全麻下行根治性膀胱切除术+回肠新膀胱术（原位膀胱）。术后留置双侧输尿管单J管，尿管，膀胱造瘘管，耻骨后引流管。术后腹胀明显，于术后6d留置胃肠减压管。现患者处于恢复阶段。术前护理诊断•一焦虑——与担心手术预后有关•二知识缺乏——缺乏本病相关知识有关术前护理1心理护理根治性全膀胱切除术程长、难度大、术后可能并发漏尿、尿失禁、肿瘤复发等，因此术前应向患者耐心做好解释、安慰工作，讲解手术的必要性以及手术成功案例。通过讲解使患者减轻或消除不良心理，以最佳的心理状态接受手术治疗。•术前护理2肠道准备告知患者肠道准备的目的、方法，取得患者配合a饮食指导：术前3d半流饮食术前2d流质饮食术前1d清流质b用药指导：术前3d抗生素运用（庆大霉素+甲硝唑）c术前晚及术晨清洁灌肠术后护理诊断•一皮肤完整性受损的危险——与术后长期卧床有关•二疼痛——与手术切口较大有关•三窒息——与全麻插管，术后咳痰无力有关•四生命体征改变——与术中，术后失血有关•五知识的缺乏——缺乏术后相关康复知识术后护理•1一般护理•体位：全麻去枕平卧6h后，病情和生命体征平稳的情况下鼓励患者先活动四肢，作抬臀运动。术后第一天督促帮助患者翻身。•饮食：禁食禁饮时间相对于一般手术长，肠道断端吻合生长需一定时间。一般遵医嘱给与相应的饮食指导。2切口和引流管的护理：密切观察切口敷料情况，有外渗时应及时汇报医生予以处理，防止局部皮肤被渗液浸泡，发生红肿，破溃。术后留置多种引流管，如：左右侧输尿管单J管，尿管，新膀胱造瘘管及耻骨后引流管。各引流管均应妥善固定，密切观察双侧单J管尿量，谨防管道堵塞，发现异常及时汇报。新膀胱由回肠缝合而成，肠粘液宜造成管道堵塞，故应定期用碳酸氢钠溶液冲洗膀胱造瘘管，保持低压的膀胱冲洗通畅。•3训练有效咳嗽，防止肺不张：指导有效咳嗽的方法。•4疼痛的护理：指导患者放松，病情允许后取舒适体位，予以心理疏导，分散其注意力。疼痛剧烈时汇报医生予以对症处理。5术后恢复期的健康宣教：鼓励患者养成定期排尿的习惯，每1～2h一次，肠道没有逼尿肌，故无排尿反射。尿液长期存留于肠道内，经过肠粘膜反复重吸收易导致高氯性酸中毒。健康宣教•饮食：合理营养，少食多餐，高蛋白，高热量，高维生素。•定时排尿•定期复查;B超，膀胱镜等讨论•护理重点•术前肠道准备•术后引流管的护理•尿量的观察•饮食指导