19肘部尺神经卡压

肘部尺神经卡压Introduction尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征，为上肢第二位常见的神经卡压。尺神经在肘部的走行，从近侧的Stuthers弓到远侧穿出尺侧腕屈肌，共5处可发生卡压。最易发生卡压的2处为内上髁沟(epicondylargroove)和穿尺侧腕屈肌两头处(即狭义的肘管，cubitaltunnel)。Introduction对于急性和亚急性卡压首选非手术治疗，包括休息，避免屈肘，有时需中度伸直位固定。慢性卡压，尤其是伴有肌力减退者，适宜手术治疗。手术方法有2大类，减压而不移位（包括原位减压和内上髁切除）和减压并且移位（包括皮下、肌内、和肌下移位）。解剖从肘上10cm至肘下5cm，共5处可发生卡压。Struthers弓（近端）至内上髁（远端）内上髁附近内上髁沟/鹰嘴沟(epicondylarorolecranongroove)尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间穿出尺侧腕屈肌处部位1Struthers弓（近端）至内上髁（远端）Struthers弓是一种肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.5~2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔，外界为三头肌内侧头来的深部纤维。注意不要与Struthers韧带混淆，后者连接肱骨内侧的髁上突(supracondylarspur)和内上髁嵴与内上髁交界处，与正中神经卡压有关。部位1不出现Struthers弓时，内侧肌间隔可造成卡压（常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔）肱三头肌内侧头也可造成卡压（例如健美运动员，肌肉肥大，造成摩擦性神经炎）部位2内上髁附近继发于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。Mouchet于1914年首先描述了肱骨骨折后的尺神经病变，故此后欧洲称之为“maladiedeMouchet”。2年后，Hunt提出了“tardyulnarpalsy”的概念。部位3内上髁沟/鹰嘴沟(epicondylarorolecranongroove)内上髁沟是一个骨纤维性沟，前界为内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜性结构。这个部位的卡压可由很多因素引起，又可分为3类沟内病变沟外因素使神经易于脱位的因素沟内病变包括骨折块，关节炎骨刺，骨肥大，软组织肿瘤，囊肿，骨软骨瘤，类风湿性关节滑膜炎，结核性滑膜炎，创伤后血肿，血友病性血肿等等。沟外因素沟外因素是指长时间、经常反复用肘关节，尤其是屈曲关节的情况。如卡车司机驾驶时肘关节架在车窗上，慢性病长期卧床，手术时约束带将肘内侧直接压在手术床边，前臂旋前位束于支架上。使神经易于脱位的因素这些因素使神经在屈肘时易于向前滑脱，伸肘时又复回。神经可以滑到内上髁上方或前方。例如，神经沟表面的纤维腱膜结构先天性松弛或外伤性撕裂，先天性滑车发育不全，内上髁创伤性畸形。注意与无症状的神经活动度增大鉴别，正常人群有20%可以发生。易于受压，如反复摩擦、石膏夹板、内上髁炎注射治疗。部位4尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的管道基底为肘内侧副韧带，顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带（称为Osborne’s韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓）。Feindel和Stratford于1958年将其命名为“cubitaltunnel”。尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压，狭义的、更准确的“肘管”应是指这个特殊部位。部位4屈肘时，Osborne’s韧带牵拉、紧张，而基底的内侧副韧带松弛、褶皱，造成肘管狭窄，卡压神经。肘管断面形状于伸肘时是椭圆形，屈肘时变扁。屈肘时肘管内压增加7倍，如同时有尺侧腕屈肌收缩，内压增加超过20倍。这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。部位5穿出尺侧腕屈肌处神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行5cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉之间。穿出点可被筋膜组织卡压。这些筋膜称为“屈曲旋前腱膜”(flexorpronatoraponeurosis)。正常情况下，肘关节活动时，尺神经于内上髁近侧有10mm左右的活动范围，内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm，肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动，均可造成牵拉损伤。临床检查详细的了解病史，包括工作性质、习惯性动作，以及细致的物理检查是获得正确诊断的重要步骤。症状范围广，可以轻至环小指轻度麻木、感觉异常，重到肘内侧重度疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有时向肩、颈部放射。早期患者一般不觉力量减退，但会觉手功能有影响，常感作某些事迟钝、笨拙（如拧瓶盖）或反复活动后易感疲劳，动作协调性差。物理检查应该从颈部开始。颈部活动障碍并伴疼痛时，应该考虑到颈椎病可能。脊椎轴向压痛可诱发放射性疼痛。怀疑臂丛神经卡压时，应在锁骨上区和锁骨下区扣诊，可以诱发疼痛和Tinel征。胸廓出口综合征也可造成卡压。检查包括Adson试验、Wright试验、Roose试验、Eaton试验。假阳性率很高。检查肘部有无畸形，测量携带角和关节活动度。延神经全长触诊，检查有无肿块。屈肘时神经是否向前滑脱。局部疼痛提示卡压的部位。屈肘试验：肘关节完全屈曲，腕关节完全背伸，持续1分钟。出现尺神经分布区的感觉异常和/或麻木为阳性。敏感性高，特异性低。正常人群中有10%的阳性率。尺神经分布区麻木是常见的症状，其严重程度依卡压的程度和持续的时间而不同。感觉缺陷范围常位于小指双侧和环指尺侧。由于存在正常变异，范围尚可扩至中指或仅限于小指（Berrettini交通支）。手尺背侧和小指背侧感觉缺陷对于鉴别尺神经卡压位于肘部还是腕部有重要意义。腕部和肘部同时卡压的情况也是存在的，需分别检查两处的Tinel征。感觉功能的评价。由于初期神经卡压影响的是阈值的变化，故检查振动觉和用Semmes-Weinstein单纤检查轻触觉比静态和动态两点辨别觉要重要的多，后二者用于评价分布密度。只有发生轴索变性才能出现分布密度的改变，常见于经年的慢性卡压。肌力减退的出现完于感觉麻木，最早出现的体征常是小指不能内收（Wartenberg征阳性）。手内肌肌力减退常重于外在肌。Sunderland神经断面研究证实，在肘部尺神经支配手内肌的运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层，更容易受到卡压。对比检查第一背侧骨间肌（尺神经支配）和拇短展肌（正中神经支配）的肌力。手内在肌神经支配的变异情况非常多见，占人群总数近20%。最常见的变异是Martin-Gruber交通支，从正中神经发出运动支加入尺神经，多发生于前臂近端。手部Riche-Cannieu交通支，连接尺神经运动支和正中神经返支。这些交通支的存在可以解释为什么有时手内肌仅受一支神经的支配，称为“ulnarhand”或“medianhand”。应警惕有“trickmovements”的存在，即由未损伤的肌肉引起活动的假象。如拇指内收动作由伸拇长肌腱引起。检查时应触诊所查肌肉，视是否有收缩。手内肌无力常造成环小指爪形手和拇指捏力减低。Froment征阳性：拇指指间关节屈曲。Jeanne征阳性：拇指掌指关节过伸。Fowler试验：爪形手畸形，环小指掌指关节过伸，指间关节不能完全伸直。控制掌指关节于0度时，指间关节可以伸直。当手外在肌受累时，最常累及小指屈指深肌腱。环指屈指深肌腱无力的程度不及小指，因其常受正中神经和尺神经的双重支配。尺侧腕屈肌一般不受累。影像学检查拍片常是必要的。除正、侧位片外，尺神经沟切线位片对于肘关节炎、创伤性畸形的患者有很大作用，观察骨质突起和骨折块情况。MRI的作用有限，尽管它可以显示神经水肿、增粗、占位性病变等，目前仍处于学术研究阶段。无论是对诊断还是选择治疗方案都不起决定性作用。或许随着技术的发展，MRI对判断早期神经损伤会有更大作用。电生理检查电生理检查决不能替代详细的病史和细致的临床检查。神经卡压性疾病常需做电生理检查，但如果临床检查很明确时，电生理检查并不是必需的。有时电生理检查结果反而起误导作用。尽管如此，对于查体和诊断摸棱两可、卡压部位不好判断、多重卡压、多发性神经病、运动神经元病的病例，仍有重要作用。电生理检查包括感觉、运动传导速度和肌电图。因为解剖变异的缘故，肌电图检查的结果和做肌电图的医生的关系密切。做肌电图检查时，需在屈肘位。肘部运动传导速度小于50m/s有诊断意义。较近侧（腋-肘）或远侧（肘-腕）传导慢10m/s有诊断意义。老年人一般较年轻人传导慢10m/s。当传导速度减低时，常伴有复合肌肉动作电位(CMAP)幅度的减低。应用“寸步法”找到病变位置。当存在Martin-Gruber交通支时，肌电图的结果常另人迷惑不解，除非医生能考虑到这种变异。这种情况下，第一背侧骨间肌和小鱼际肌肉常为双重神经支配。从腕部刺激往往比从肘部刺激所得到的内在肌CMAP值要大，因为从腕部开始又接受了从正中神经来的运动束。由于肘部的CMAP值低，往往将正常的神经解释为肘部卡压。此外，尺神经卡压造成的肌无力常常被正中神经的代偿所抵消。测量神经传导速度仍能判断有无卡压。感觉传导速度的测量可分为两种：顺向（从远至近）和逆向（从近到远）。一般采用逆向测量，因为在手指容易安放接受电极。尺神经手背支的传导也需测量，有助于鉴别卡压部位。肌电图(EMG)反应了神经轴索变性，往往在晚期才出现。意义不如传导速度大。如果出现肌电图异常，一般首先累及第一背侧骨间肌，然后是小鱼际肌。鉴别诊断影响尺神经从脊髓的起点(C8-T1神经根)和臂丛神经内侧束的疾病。如，颈椎间盘疾病，脊髓肿瘤，脊髓空洞症，胸廓出口综合征、肺尖肿瘤(Pancoasttumor)。尺神经和正中神经支配手内在肌的神经纤维束均来自C8-T1，分别检查这些肌肉有助于鉴别损伤部位。如，肘部尺神经卡压时，尺神经支配的手内肌受累，而正中神经支配的拇短展肌则正常。有时会有多个部位的卡压。1973年，Upton和McComas注意到一些周围神经卡压的病人同时也伴有颈神经根的卡压。他们发现某一处受卡压而尚可代偿，一旦再有一处卡压则会明显影响轴浆运输，导致功能障碍。他们称之为“doublecrush”。有时也会有三处同时卡压，即“triplecrush”。同时还应考虑到病人的体质，比如代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能减低），酗酒，恶性肿瘤，维生素缺乏。这些情况下也可引起神经症状。伴有上述疾病并不排除同时有神经卡压的可能性。Guyon管（腕尺管、腕尺侧神经血管间隙）卡压：手尺背侧感觉，环小指屈指深肌力，腕尺侧Tinel征，电生理检查（神经传导）。分类1950年，McGowan分为三级：轻度：有麻木和感觉异常，无肌力下降中度：有骨间肌的萎缩重度：手内肌完全瘫痪中度与重度的区别仅在于肌肉无力的程度。非手术治疗尺神经卡压可分为急性、亚急性和慢性。急性卡压常由一次肘内侧钝击伤或骨折引起。也有习惯性过度牵拉神经引起急性起病的。亚急性卡压指发病需数天至数周的情况。常见于肘关节经常屈曲、长期卧床等。急性或亚急性卡压在去处诱发因素后一般可有缓解。如防止肘内侧受压，避免屈肘，调整桌椅键盘水平，注意睡眠姿势等。如果主观难以控制，可以暂时固定肘和腕关节。一般维持屈肘35~40度，腕中立位，3~4周。注意避免石膏或支具压迫肘内侧。可以用非甾体抗炎药。不主张局部注射类固醇。保守治疗后仍有疼痛、麻木、感觉异常时，可考虑手术治疗。如果不伴有肌无力，并不急于手术。这取决于患者的主观症状，如果严重影响工作生活时，则建议手术。如果患者此时不愿手术，应每6~8周复查，检查肌力。如果出现肌力下降则建议手术，无论症状有否改善。轻度的肌肉无力，3~4月无改善也是手术指征。对于慢性卡压患者，保守治疗一般无效，应手术治疗。手术效果取决于多方面。包括患者年龄，卡压的时间，麻木的程度，肌力下降的程度。当神经支配密度减低，两点辨别试验异常时，预后不佳。有肌肉萎缩时，预后不佳。可能出现手术后感觉和肌力改善不明显，甚至没有改善，特别是手内肌萎缩的患者。患者术前一定要认识到这种手术是姑息性的，而非治疗性。手术治疗肘部尺神经病变的手术治疗可以追溯到1816年，当时Earle是将病变