中国心房颤动患者卒中预防规范(2015与2017)

中国心房颤动患者卒中预防规范2017中国人民解放军第四十四医院神经内科李健中华心律失常学杂志2018年2月第22卷第1期ChinJCardiacArrhyth，February2018，Vol.22.No.1前言心房颤动与脑卒中的流行病学心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略抗凝药物的选择目录CONTENTS01020304非维生素K拮抗剂口服抗凝药抗血小板治疗特殊人群的抗凝治疗左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防的应用06070809华法林抗凝治疗05房颤脑卒中预防的总体治疗建议10Part章节01前言心房颤动（房颤）导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。抗凝治疗是预防和减少房颤所致脑卒中的有效手段，然而我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。为更好指导临床做好房颤患者脑卒中防治，在国家卫生和计划生育委员会脑卒中预防办公室的倡导下2015年制订了心房颤动患者卒中预防规范（规范）。随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKantagonistoralanticoagulants，NOACs）在房颤临床研究中证据和非药物治疗经验的增加以及相关领域指南推荐的更新，有必要修订规范中的相关内容，以更好指导房颤脑卒中预防工作。Part章节02心房颤动与脑卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率约为1%~2%。根据2004年发表的中国数据，我国30~85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上。非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风险高于非亚洲人群。Part章节03心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略非瓣膜病房颤脑卒中的风险评估与抗凝策略目前推荐采用CHA2DS2-VASC评分系统（表1）。男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。20152017瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略20152017无需再进行栓塞危险因素评分。2015出血风险评估与抗凝策略目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠的方案(表3)。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增高。2017出血风险评估与抗凝策略抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际标准化比值（INR），合理选择药物及剂量，控制其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况下，颅内出血的发生率0.1%~0.6%，比既往有明显降低［19］。在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，出血危险评估（表2），分为可纠正和不可纠正的危险因素［20］。出血风险高的患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。[19]CammAJ，KirchhofP，LipGY，etal.Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation：theTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology（ESC）［J］.Europace，2010，12（10）：1360-1420.DOI：10.1093/europace/euq350.[20]KirchhofP，BenussiS，KotechaD，etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS［J］.EurJCardiothoracSurg，2016，50（5）：e1-e88.DOI：10.1093/eurheartj/ehw210.对出血风险高且缺血性脑卒中风险亦高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血风险；对出血风险高而缺血性脑卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度［18］，并应考虑患者的意愿。［18］WagstaffAJ，OvervadTF，LipGY，etal.Isfemalesexariskfactorforstrokeandthromboembolisminpatientswithatrialfibrillation?Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.Qjm，2014，107（12）：955-967.DOI：10.1093/qjmed/hcu0542017出血风险评估与抗凝策略出血风险评估与抗凝策略Part章节04抗凝药物的选择抗凝药的选择需根据相应的适应证、产品特征与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64％，缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%。全因死亡率显著降低26％。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性脑卒中与颅内出血后的净效益更大。由于华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响，在非瓣膜病房颤中的应用始终不甚理想。在4项评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群华法林治疗组脑卒中发生率高于非亚洲人群，且大出血及颅内出血发生率亚洲患者高于非亚洲房颤患者。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，华法林或NOACs均可选用。基于NOACs全面的临床获益，非瓣膜病房颤患者脑卒中预防优先推荐NOACs［20］。而瓣膜病房颤患者的抗栓治疗，由于NOACs尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林。［20］KirchhofP，BenussiS，KotechaD，etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS［J］.EurJCardiothoracSurg，2016，50（5）：e1-e88.DOI：10.1093/eurheartj/ehw210NOACs也可用于华法林治疗INR控制不理想时。有证据表明，SAMe-TT2R2评分可能预测INR控制不佳。SAMe-TT2R2计算最高分为8分，性别、年龄（60岁）、病史［（以下疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）］、使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮）各计1分；2年内吸烟和种族（非白人）各计2分［23］。用SAMe-TT2R2预测华法林治疗窗内的时间（timeintherapeuticrange，TTR）65%有一定价值。甚至和华法林治疗的结局存在统计学相关性。可根据SAMe-TT2R2积分选择NOACs或华法林，0~2分的患者可应用华法林治疗，2分时更换为NOACs。Sex（female）1Age（lessthan60）1Medicalhistory（morethantwocomorbidities）1Treatment（interactingmedication，e.g.,amiodarone）1Tobaccouse（doubled）2Race（doubled）2SAMe-TT2R2［23］ApostolakisS，SullivanRM，OlshanskyB，etal.Factorsaffectingqualityofanticoagulationcontrolamongpatientswithatrialfibrillationonwarfarin：theSAMe-TT（2）R（2）score［J］.Chest，2013，144（5）：1555-1563.DOI：10.1378/chest.13-0054.Part章节05华法林抗凝治疗华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。口服给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36~42h。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响。华法林的药代动力学特点明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢，胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除，轻度增强华法林对凝血酶原时间（prothrombintime，PT）的作用。减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。研究发现部分中药对华法林的抗凝作用也有影响，但这方面的研究较为有限。华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维生素K，而使凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。华法林的药理作用特点华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林（1）华法林初始剂量建议中国人的初始剂量为1~3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。华法林抗凝治疗及监测（2）华法林抗凝作用监测①监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。②抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低［39］。华法林抗凝治疗及监测③监测频率：首次服用华法林后2~3d监测INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院