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妊娠糖尿病医学营养治疗策略目录1妊娠期糖尿病（GDM）简介1医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM的医学营养治疗实施关键3GDM医学营养治疗新策略：代餐方案及临床研究1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.《中华人民共和国卫生行业标准》ws331-2010妊娠期糖尿病诊断.空腹血糖≥5.1mmol/L服糖后1h血糖≥10.0mmol/L服糖后2h血糖≥8.5mmol/L诊断标准2：75gOGTT满足任意一项妊娠期糖尿病•妊娠糖尿病（Gestationaldiabetes或是gestationaldiabetesmellitus，GDM）指妊娠期发生的糖代谢异常。1•妊娠前已确诊为糖尿病的患者或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，为孕前糖尿病（pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）。12.42.81.93.23.35.05.46.47.36.8024681999200020012002200320042005200620072008我国一项调查研究显示：从1999年-2008年，GDM的患病率增加了2.8倍，从1999年的2.4%增长至2008年的6.8%。1GDM患病率（%）GDM发病率逐渐上升1.F.Zhang,etal.DiabetMed.2011.28:652-657.2.葛月萍等.中国保健营养.2014;1:362-3.3.杨慧霞.中华全科医学杂志.2005;4(8):45-518.28051015202014GDM患病率（%）按照《中华人民共和国卫生行业标准》ws331-2011妊娠期糖尿病诊断，2014年的一项调查研究显示：妊娠期糖尿病的发病率为18.28%。2妊娠期合并糖尿病其发病率逐年上升，其中GDM约占80-90%。新的诊断标准更加严格，GDM的发病率更高。3GDM对母婴健康的严重危害高血糖环境下，多种围产期母、儿并发症发生率明显增加妊娠期高血压疾病产伤产后出血妊娠期高血压疾病巨大儿羊水过多BenerA,etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2011:3367–3731GDM的严重性一项荟萃分析显示3：经过治疗后能够减少母亲和胎儿相关并发症，特别是巨大儿的发生率GDM持续增长的趋势已构成严重的公共卫生问题1而妊娠期间高血糖的管理关乎母儿结局，是内分泌科、产科、营养科等临床科室面临的严峻挑战21.马文君等.中华预防医学杂志.2011;45(5):426-429.2.杨慧霞等.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):241-3.3.AlwanN,etal.CochraneDatabaseSystRev,2009:CD003395.（一）医学营养治疗（二）运动疗法（三）胰岛素治疗（四）慎用口服降糖药妊娠期GDM的治疗1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.季林娟等.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):255-7.3.中华医学会糖尿病学分会等.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010).大约95%的GDM患者可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平。2妊娠期GDM的治疗1医学营养治疗（MedicalNutritionTherapy，MNT）是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内采取措施并监测。3李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.ADA首次颁布“糖尿病患者营养及饮食推荐原则“ADA率先提出“医学营养治疗（MNT）“概念ADA强调，糖尿病患者应接受注册营养师指导的个体化营养治疗ADA首次提出“基于循证医学的糖尿病营养供给标准“197120131994200220062010ADA强调，相关保险公司和保障机构应支付MNT费用我国第一部实用性MNT共识《糖尿病医学营养治疗专家共识》发表2010年底我国首部糖尿病医学营养治疗指南发布MNT在糖尿病领域的研究逐渐深入ADA推荐的GDM治疗方案美国糖尿病协会（ADA）指南1美国妇产科医学会（ACOG）2013年妊娠期糖尿病临床实践指南2中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）3妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）4权威指南建议GDM应进行医学营养治疗•建议所有被诊断为GDM的孕妇都应进行医学营养治疗（MNT）•妊娠期糖尿病应采用医学营养治疗等综合措施对GDM进行治疗。•医学营养治疗（MNT）是GDM治疗的基石。主要通过饮食调整来达到孕期合适的体重增长和正常血糖•一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导1.EvertAB,etal.DiabetesCare.2013;36(11):3821-422.ACOG.Obstetrics&Gynecology.2013;122(2):406-416.3.中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）4.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够的能量，保证孕妇适度体重增加。达到并维持正常血糖水平，避免发生酮症GDM患者MNT的治疗目标MNT可有效改善GDM预后17.943.628.22.65.15.120.520.528.2*2.6#2.602.605.17.7*5.117.901020304050对照组（n=39)MNT(n=39)子痫孕妇初次孕妇再次宫内死亡新生儿死巨大儿早产低体重儿新生儿住院率住院率率亡率（4000g）（37周）（2500g）ICU入住率Perichart-PereraO，etal.DiabetesEduc.2009;35:1004-1013.发生率（%）一项历史对照研究，旨在评估医学营养治疗改善妊娠期糖尿病及妊娠合并2型糖尿病孕妇的围产期预后的效果。研究共纳入88例患者，为MNT组，接受MNT饮食方案，对照组选取没有接受MNT的86例病案资料。研究发现：MNT组在子痫发生率、孕妇住院率、新生儿死亡率及低体重儿发生率方面有显著改善。*p0.05#p0.001目录1妊娠期糖尿病（GDM）简介1医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM医学营养治疗实施关键3GDM医学营养治疗新策略：代餐方案及临床研究GDM的医学营养治疗流程李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.营养评估包括食物摄入情况、体力活动、药物使用情况、孕前BMI及孕期增重情况等，MNT启动计算日需总能量MNT疗效监测和评估检测患者血糖水平、体重变化、膳食摄入等情况产后管理若无禁忌症，产后鼓励GDM患者母乳喂养GMD确诊MNT的管理贯穿整个妊娠期GDM患者实施MNT的关键点量质适量优质MNT中量的要求量食物的数量GDM患者孕期的每日能量摄入量1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.孕期能量的增加主要用于维持胎儿增长极保证母儿增加的营养需要。目前尚无充分证据显示，正常及低体重GDM孕妇的孕期增重与非GDM孕妇存在不同。2妊娠前体重指数能量系数（kcal/kg.理想体重）平均能量（kcal/d）妊娠期体重增长值（kg）18.535-402000-230012.5-18.018.5~24.930-351800-210011.5-16.0≥25.025-301500-18007.0-11.5基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准1GDM孕期三大营养素构成•不低于150g/d对维持妊娠期血糖正常更为合适•避免食用精制糖，等量碳水化合物选择时优先选择低血糖指数食物碳水化合物(45-55%)•满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需蛋白质(20-25%)•适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%。•单不饱和脂肪酸应占脂肪功能的1/3以上。•减少反式脂肪酸的摄入量脂肪(25-30%)1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.中华医学会妇产科学分会产科学组等.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(2010年版）.500g蔬菜160g奶200g水果50g肉蛋15g硬果类25g豆类、谷薯类10g油脂类90kcal的一个食物交换份食物交换份法是将食品分为谷薯类、蔬菜类、水果类、肉蛋类、豆乳类、硬果类和油脂类，同一类中各种食物的每份重量不同，但都是产热90Kcal同类食物可进行交换。食物交换份法顾景范等主编.现代临床营养学(第二版）.科学出版社.2009年1月.p556MNT中质的优化食物的选择血糖生成指数血糖负荷脂肪种类食物的选择质食物的血糖生成指数（GI）GlucernaSRClinicalReportDecember2006类别低GI（Low）中GI（Intermediate）高GI(High)益力佳SR食物GI值Glucose=1005555-69=7030•高GI食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高;•低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。常见食物GI表020406080100类别1水果优酸乳35冰淇淋61牛奶26天然酸奶10香蕉62土豆65桔子43苹果38番茄/绿菜15橙汁60苹果汁40软饮料70益力佳30白面馒头88.1大米饭80黑麦全麦面包42荞麦面条59.3血糖生成指数（GI）奶制品水果/蔬菜饮料粮食制品专用营养配方GL／100g食物=GI×可利用碳水化物％血糖负荷(GL)血糖负荷(GL)指食物GI乘以每份食物中实际碳水化合物的量，是食物中碳水化合物的性质和摄入量的综合反映。11.黄李春等.营养学报.2008;30(3):229-233.2.孙建琴等.营养学报.2006;28(1):27-31.GL计算2脂肪种类美国糖尿病协会（ADA）2014年成人糖尿病营养治疗指南1•脂肪种类远比脂肪总量重要•富含MUFA的饮食有利于血糖控制•建议多吃富含欧米伽-3脂肪酸的食物中国妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）2•适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%。•单不饱和脂肪酸应占脂肪功能的1/3以上。•减少反式脂肪酸的摄入量1.EvertAB,etal.DiabetesCare.2014;37(S1):s120-s143.2.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545脂肪种类单不饱和脂肪酸花生、橄榄、坚果多不饱和脂肪酸鱼油、多数植物油饱和脂肪酸动物脂肪、棕榈油、椰子油MNT的困境认知度不够缺少实际可操作性依从性不佳、推广受限缺少营养（医）师陈伟.中华糖尿病杂志.2014;6(4):272-274.胡一宇.中华护理杂志.2013.48(6)：555-557.王卫庆.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.目录1妊娠期糖尿病（GDM）简介1医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM医学营养治疗实施关键3GDM医学营养治疗新策略：代餐方案及临床研究代餐治疗•代餐治疗（MealReplacement），作为MNT治疗的重要组成部分，满足专业性和便携性的双重需求，有助于临床医师指导患者对MNT的执行。1MNT代餐治疗专业性强，治疗方案个性化，推广受限同时满足专业性便携性计算繁琐，依从性不佳精确控制患者能量摄入，可操性强代餐形式多样，可调整风味和口感，患者接受度高使用方法灵活多变，可做正餐零食等1.王卫庆