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临沧市保健食品经营许可证明申请书编号:LC企业名称企业地址贴照片处企业负责人法人代表经营品种申请日期联系方式身份证号经营方式□零售□批发□专卖□其他:应提交以下资料:1、保健食品经营许可证明申请书1份(市场监督管理局提供);2、营业执照复印件或预先核准通知书3、拟经营保健食品品种目录1份;4、拟设营业场所、仓储设施、设备情况;5、具有保证所经营保健食品质量的规章制度;6、从业人员花名册及健康证明;7、拟办企业法定代表人(或企业负责人、质量负责人)的学历证明复印件,身份证复印件、资格证;8、经营场所的使用证明(房产证明或租房合同)1复印件份;9、经营场所场地平面布局图1份;10、药店兼营保健食品的,须提交(7、8项)资料。11、市场监督管理部门认为有必要提供的其他资料;12、现场检查验收评分表或验收记录表1份(市场监督管理局提供);质量承诺我保证遵守保健食品经营相关管理法律法规,守法诚信,不超限经营,不出售假冒伪劣商品。不扩大宣传。申请单位负责人签名:年月日业务股室初审意见材料齐全,经现场检查,人员资质符合要求,设施设备齐全,符合许可条件,报领导审核。经办人:年月日分管领导审核意见签字:年月日局长审核意见签字:年月日填表说明一、申请材料应完整、清晰,每份加盖企业公章,个人申请的签字和签章;使用A4纸打印或复印,按照申请材料目录顺序装订成册。二、凡申请材料需提交复印件的,需注明日期,加盖企业公章;个人申请的须签字和签章。三、如果是委托销售的,需提供委托书。委托个人的,需提交被委托人的身份证复印件及健康证明。委托企业的,同表格一致提交材料。四、委托人如果是挂靠其他企业销售的,需提交挂靠企业的基本情况说明,如表中的(3、4、5、6、7、8、9)项等。五、产品销售代理商如无专门经营场所及仓库而只作中介代理的,可无需提交表中的(3、4、7、8、9)项,但需提交个人详细住址或工作室情况说明,如有经营场所及仓库的,则需按表内要求提交材料。代理商也可挂靠药店等经营,只需提交挂靠企业基本情况说明。直销企业或直销代理商适用此条款。六、所有企业或销售代理商需提交所经营保健食品的注册批件及质量检验报告。如需要,还须附该保健食品生产企业的基本情况。七、监管部门在接到申请后7个工作日内,进行现场验收。药店(已通过GSP认证)兼营保健食品的,只需填写现场验收记录表即可;其他均需要按现场验收评分表的要求进行现场验收。八、该申请书只在本辖区内有效,有效期暂定为3年,在此期间如国家或省制定颁布新的法律法规,以国家或省法律法规为准,企业应及时更换,重新申请,使用新证。
本文标题:保健食品经营许可证明申请书
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