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宣恩县农村妇女宫颈癌检查项目技术方案项目背景•宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病之首。•每年我国女性宫颈癌新发病例约13.15万人，约有3万名妇女死于宫颈癌。•对宫颈癌进行定期检查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认为是恶性肿瘤防治中最能有效提高患者生存率和降低死亡率的措施。•开展普遍性的妇女宫颈癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措。确定检查对象•确定原则•项目开展前应明确检查对象。从当地乡（镇）或街道获得检查地区的总人口、妇女人口和结构的详细信息。合理计划和分配应接受检查的妇女日人群，保证以保证每一位应接受检查的妇女在三年内接受一次检查。•确定检查地区和人群•优先选取工作基础较好的乡（镇）或街道作为检查地区。根据需要完成检查的妇女人数来选取开展工作的村或居委会。对居住在所选取的村或居委会，并符合要求的所有妇女均进行检查。如有不愿接受检查者，应记录器拒绝的原因。•检查人群入选条件•检查对象为35~64岁的当地妇女。入选条件为：在检查地区居住一年以上的常住人口，自愿参加并能接受检查者，因非宫颈癌或非宫颈病变原因行子宫全切除者外。•检查人群编号•对所有检查对象的个人资料进行统一编码，编码共15位，滴1~6位位国家统一编制的项目地区行政区划代码、第7~8位为乡镇/街道编码、第9~10位为行政村/居委会编码、第11~15位为检查对象顺序编码。•例如：湖北省宜昌市五峰县渔阳关镇火田坑村第1000名检查对象编码可设为•420529-01-01-01000行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码湖北省宜昌市五峰县渔阳关镇火田坑村第1000名检查对象第1~6位第7~8位第9~10位位第11~15420529010101000检查内容及方法•妇女宫颈癌检查内容包括妇科检查、阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。•宫颈脱落细胞检查：包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS描述性或巴式分级报告对宫颈细胞进行评价或TCT取材和报告。•对宫颈脱落细胞检查可疑或阳性者，需进一步进行阴道镜检查。•对阴道镜检查结果可疑或阳性者，需进一步进行组织病理学诊断。检查步骤•本项目的检查。对象为35~64岁的当地妇女•所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。•采用妇科检查、宫颈脱落细胞学检查结合阴道镜检查。••签署知情同意书•↓所有受检人员•妇科检查、宫颈脱落巴式或（TCT）检查↓部分受检人员（％10）阴道镜检查↓部分受检人员（％50）组织病理学检查农村妇女宫颈癌检查项目内容及成本测算表（2009—2011年项目）2012年29个贫困县农村妇女宫颈癌检查项目内容成本测算表•妇科检查•问病史：包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（妇科及乳腺病史）、家族史（家族肿瘤史）。•外阴及阴道检查：主要观察外阴、阴道、宫颈有无生殖器肿物、新生物及疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。•阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位检查方法取材部位及方法检查目的阴道分泌物湿片显微镜检查阴道侧壁上1/3处滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞、清洁度阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查阴道侧壁上1/3处线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假菌丝或芽生孢子、乳杆菌等宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查宫颈管内1~2cm，稍用力转动，停留10~30秒后取出中性粒细胞、淋病奈瑟菌•盆腔检查•按顺序分别触及和感知以下部位：阴道壁软硬度、有无结节及赘生物；宫颈大小、软硬度、有无触痛、举痛，有无接触出血；子宫位置、大小、形态、软硬度及活动度，有无突出结节，有无压痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。•盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进行。•宫颈脱落细胞检查•取材•在宫颈管内及宫颈外口移行带处取材。用小戟状刮板或宫颈细胞取样器，以宫颈外口为圆心旋转1~2周，不要过分用力，以免损伤宫颈引起出血，而影响检查结果。如宫颈口分泌物过多，可先用灭菌干棉球轻轻擦去，再刮取标本。窥器除生理盐水外不能用其他润滑剂。避免短期内重复取材。对不满意的标本，建议1周后重新取材。•固定•将刮取标本顺序涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不宜太厚，切忌反复涂抹。趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定液内固定，固定时间不能少于15分钟。最好不要将几个人的标本放在同一容器里固定。经常测定固定液浓度，保持浓度在90%以上。如需送标本至其他医疗机构进行染色检查，可将已固定的涂片标本取出晾干，装寄（送至)。标本标记要准确无误。按项目要求完整填写“宫颈脱落细胞巴氏检查申请单”。•染色•负责接受染色检查的医疗机构在收到寄来的标本后，将标本重新放入固定液，然后按照巴氏染色要求的步骤进行染色。染液要新鲜，苏木素液要每天过滤，染液和洗液要经常更换（一般染1000例/500ml染液）。染色后的涂片要立即用树胶和盖玻片封闭，以防污染或磨损。检查结果阴性涂片应保存一年，阳性涂片要长期保存。•阅片•宫颈细胞学TBS描述性报告•总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞、其他（宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）和上皮细胞异常。•巴氏5级分类法宫颈细胞学诊断标准•巴氏I级：正常。为正常宫颈细胞涂片。•巴氏II级：炎症。细胞核普遍增大，一般属良性改变或炎症。临床分为IIA及IIB。IIB指个别细胞核异质明显，但不支持恶性；其余为IIA。•巴氏III级：可疑癌。出现核异质，表现为细胞核大深染，核型不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。•巴氏IV级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。•巴氏V级：癌。具有典型的多量癌细胞。液基薄层细胞检测•1）使用TCT专门的宫颈刷来采集子宫颈细胞样本，需要深入宫颈，采集到移行带的宫颈脱落细胞。•2）将已经刷取下脱落宫颈细胞的宫颈刷放入装有细胞保存液的小瓶中进行漂洗，使细胞转移到保存液瓶中。•3）在瓶身上写上病人姓名、贴上条形码。•4）将保存液放入全自动细胞制片机，将样本细胞通过混匀、过滤、转移，最后贴附到玻片上。•5）将玻片进行染色制片固定，最后在显微镜下进行观察诊断。阴道镜检查需进一步提供阴道镜检查的对象包括：•TBS描述性报告结果为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、不典型腺上皮细胞（AGC）（其中不典型子宫内膜腺细胞应进行分段诊刮术，排除子宫内膜病变）者；•巴氏分级报告结果为巴氏III级及以上者；组织病理学诊断•对裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌者、阴道镜检查结果怀疑为宫颈上皮内瘤变II级（CIN2）、III级（CIN3）或宫颈浸润癌者，应进一步取活检，进行组织病理学诊断。检查程序•登记注册•街道（地区）办事处、乡镇政府、村委会组织有关人员，在公安、计生等部门的配合下，登记辖区内符合检查条件的适龄妇女，填写“宫颈癌检查登记册”，并动员检查，让知情同意者签署“农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书”，组织安排检查对象到指定的初检医疗机构进行检查，同时将签署“农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书”的人员名单报送初检医疗机构。承担宫颈癌检查的初检医疗机构应为乡（镇）级卫生院/社区卫生服务机构（如无相应条件可选择县级医疗保健机构）。•开展宫颈癌检查•将宫颈癌检查登记册、知情同意书送至指定乡镇卫生院。•自愿检查的妇女持“农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书”、本人身份证或户口簿到指定进行检查。•乡镇卫生院负责对妇女进行盆腔检查、阴道/宫颈分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查和宫颈脱落细胞巴氏检查的取材、涂片、固定，无条件的乡镇卫生院在县妇幼保健院的直接参与和指导下进行，填写“宫颈癌临床检查登记表”。集中将固定好的宫颈脱落细胞巴氏检查涂片标本、“宫颈脱落细胞巴氏检查申请单”送至指定的县妇幼保健院机构，进行宫颈脱落细胞巴氏检查涂片染色及报告或TCT报告•指定的县级妇幼保健院负责进行宫颈脱落细胞巴氏检查涂片染色及报告或TCT报告，并填写“申请单”中的相关内容。设立并填写可疑病例登记册，同时填写“宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡”，并将报告结果反馈至检查对象，使其完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写。初检医疗机构负责将检查结果反馈给检查对象，并通知可疑或阳性者持“反馈卡”到指定的县级妇幼保健院进行进一步的阴道镜检查。•指定的县级妇幼保健院负责对持有“反馈卡”的妇女提供阴道镜检查（填写“阴道镜检查报告单”）。对阴道镜检查可疑或阳性者进行进一步的组织病理学检查（填写“宫颈病理检查报告单”），并将阴道镜和病理检查结果进行登记，同时将检查结果反馈至乡镇卫生院。乡镇卫生院继续完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写，并负责将检查结果反馈给检查对象，并督促确诊患者进行进一步的治疗。•乡镇卫生院负责对异常或确诊患者进行进一步检查、诊断和治疗情况的追访，并将追访结果记录在“宫颈癌检查个案登记表”。此图表暂无信息收集和管理•负责填写“宫颈癌检查个案登记表”的乡镇卫生院每月将已确诊妇女的相关数据填写在“湖北省妇幼重大公共卫生服务项目信息月报表”上宝县级妇幼保健机构，县级妇幼保健院机构汇总后与没约屋日前通过国家重大公共卫生项目妇幼卫生项目网络直报系统上报。•乡镇卫生院每季度将已确诊妇女的相关数据填写在“湖北省农村妇女宫颈癌检查季报表”中，并于首月的10日前通过国家重大公共卫生项目妇幼卫生项目网络直报系统上报•各级卫生行政部门和妇幼保健机构及时完成审核工作。主要评价指标•工作完成率：实际检查人数占项目要求的应检查人数的比例。•患病率：在受检人群中检出生殖道感染、宫颈癌前病变及浸润癌的比例。•健康知识知晓率：在妇女中进行相关知识调查，知识知晓合格者占调查总人数的比例。质量控制•工作管理•1.卫生部对项目的实施进行统一的领导和管理，并组织专家组定期检查、督导和评估。•2.市（州）卫生局对所辖项目县的项目的实施进行管理，组织专家组定期检查、督导和评估。•3.项目县卫生局负责领导协调及组织实施工作；确定县妇幼保健机构作为实施本项目中宫颈癌检查的主要负责单位,并确定技术指导单位和专家。•4.严格按照管理方案实施。项目县卫生局负责对承担宫颈癌检查工作的管理和技术人员进行统一培训，并组织考核，技术人员考核合格后方可参加项目实施工作。•5.建立各级质量控制小组，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。•工作实施•项目工作开始之前，进行地区动员，完成各类专业技术人员的培训。应根据当地实际情况，进行工作程序的预实施。•临床检查及辅助检查的各项操作应符合临床检查及辅助检查的操作规程。•用于检查的仪器和设备应符合相关仪器设备的标准和要求，定期检查和校验相关技术指标和参数，以保证检查质量。•严格按照项目方案进行宫颈癌检查和结果填写，完成各类检查表中的每项内容。•在工作实施现场完成检查表（册）的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性。相关表卡册•宫颈病检查登记表•可疑病例登记表•农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书•宫颈癌临床检查登记表•宫颈脱落细胞巴式检查或TCT检查申请单•宫颈癌自愿免费检查结果反馈单•宫颈病理检查报告单•湖北省农村妇女宫颈癌检查季报表及月报表•质控标准和方法•宫颈细胞学检查质控：阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5~10%抽查，抽取涂片全部由专家复核，涂片合格率达80%。•妇科检查质控：检查现场的消毒隔离状况，观察所有妇科检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5~10%的检查妇女，诊断结果符合率达到80%。•可疑病例追访：对检查中发现的可疑病例进行追访，追访率达到90%。•数据质控：随机抽取上月1~5%的各类表册进行检查及复核，错漏项率小于5%，完整率达到95%。