最新房颤指南解读-2016-ESC

2016ESC最新房颤指南解读房颤管理指南的发展与变迁ESC（第一版）ACCFAHA×2HRSESC（更新）AHAACCHRSESCEACTS（第二版）ACCAHAESCACCAHAESC2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTSESC2016房颤五大分类与新增临床分类分类定义新发心房颤动心房颤动首次发作阵发性房颤自发终止或经过干预后在发作7天内终止持续性房颤持续发作超过7天长期持续性房颤持续发作超过12个月永久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤EurHeartJ2016不同性别患者应受到同等重视推荐内容推荐级别证据水平对于女性和男性房颤患者，医生必须提供同等有效的诊断工具和治疗措施，预防卒中和死亡IA导管或外科消融治疗房颤对于女性和男性患者应该视为同等有效IIaB房颤筛查推荐内容（2012）推荐级别证据水平在≥65岁的患者中，推荐通过触脉搏及随后的心电图检查进行机会性筛查，以及时发现房颤IB推荐内容（2016）推荐级别证据水平在65岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查IBTIA或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查IB推荐定期进行起搏器或ICD程控探测心房高频事件。具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步IB卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤IIaB在75岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测房颤IIbB推荐使用修订后的EHRA评分评估房颤的症状负荷改良的EHRA评分症状描述1无房颤未引起任何症状2a轻度房颤相关的症状不影响日常活动2b中度房颤相关的症状不影响日常活动，但患者感到不安3重度房颤相关的症状影响日常活动4致残不能进行日常活动推荐内容推荐级别证据水平推荐在临床实践和研究中应用修订后的EHRA评分量化房颤相关的症状IC房颤危险因素及合并症管理心衰高血压瓣膜病糖尿病肥胖COPD、睡眠呼吸暂停等慢性肾病推荐内容（瓣膜病）推荐级别证据水平严重二尖瓣返流、左室功能保留和新发的房颤，即使无症状，应早期进行外科手术，尤其当瓣膜修复是可行的IIaC无症状的新发房颤患者，存在严重二尖瓣狭窄且解剖条件合适，应考虑二尖瓣成形IIaC推荐内容（肥胖）推荐级别证据水平对于肥胖的房颤患者，应考虑减轻体重以及联合其他危险因素管理来减少房颤负荷和症状IIaB房颤危险因素及合并症管理推荐内容推荐级别证据水平急性呼吸系统疾病或慢性病恶化的患者发生房颤初始治疗应校正低氧血症和酸中毒IIaC应询问所有房颤患者有无睡眠呼吸暂停的临床症状IIaB应优化睡眠呼吸暂停的治疗以减少房颤复发和改善房颤治疗的结局IIaB推荐内容推荐级别证据水平推荐对所有房颤患者应用血清肌酐或肌酐清除率评估肾功能以识别肾病和使用正确剂量药物IA所有口服抗凝药的房颤患者，至少每年应进行肾功能评估以识别慢性肾病IIaB房颤合并呼吸系统疾病房颤合并肾病房颤患者的综合管理患者参与多学科团队技术工具中心角色患者教育鼓励和授权自我管理生活方式和危险因素管理的建议和教育参与决策制定患者知情、参与和授权基层医生、心脏科医生、心外科医生、房颤专家、神经科医生、健康专业人士相互交流技能、知识和经验多学科合作房颤的相关信息临床决策支持清单和交流工具健康专业人士和患者使用监测治疗的依从性和有效性导航系统支持决策制定推荐内容推荐级别证据水平所有房颤患者应考虑综合的管理方式，以提高指南的依从性和减少住院率和死亡率IIaB患者应作为决策制定的中心角色，以便根据患者的意愿制定方案，提高长期治疗的依从性IIaC预测房颤患者的卒中和出血风险推荐用于卒中和出血风险的预测出血风险因素推荐内容推荐级别证据水平推荐CHA2DS2-VASc评分预测房颤患者的卒中风险IA口服抗凝药的房颤患者应考虑出血风险评分，识别可校正的危险因素IIaB生物标志物如高敏肌钙蛋白T和脑钠肽可用于进一步定义房颤患者卒中和出血风险IIbB风险因素高血压（尤其当收缩压160mmHg）口服维生素K拮抗剂（VKA）的患者其INR值不稳定或治疗窗内时间（TTR）60%应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾体类抗炎药物大量饮酒高龄肝硬化贫血主要出血史恶性肿瘤肝肾功能异常卒中史遗传因素血小板计数减少或功能异常透析或肾移植高敏肌钙蛋白T生长分化因子15预防房颤患者发生卒中推荐内容推荐级别证据水平推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞IA推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞IACHA2DS2-VASc评分=1分的男性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同时考虑患者的个体差异和偏好IIaBCHA2DS2-VASc评分=2分的女性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同时考虑患者的个体差异和偏好IIaB推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房颤患者接受VKA治疗进行卒中预防（INR2.0-3.0或更高）IB房颤患者适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治疗时，推荐优先选择NOACIA接受VKA治疗的患者，TTR应尽可能保持在高的范围并密切监测IA预防房颤患者发生卒中---禁忌症推荐内容推荐级别证据水平口服抗凝药和血小板抑制剂联合增加出血风险，如果没有应用抗血小板药物的指征应该避免使用IIIB男性或女性患者没有其它危险因素，不推荐应用抗凝药或抗血小板药物进行卒中预防IIIB无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板单剂用于卒中预防IIIA不推荐中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（B）的房颤患者接受NOAC进行卒中预防IIICB左心耳封堵和切除推荐内容（2016）推荐级别证据水平外科左心耳封堵（缝合、结扎、钉合）或切除后，有风险的房颤患者推荐继续口服抗凝药进行卒中预防IB房颤患者有长期的抗凝禁忌（如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆），可考虑行左心耳封堵进行卒中预防IIbB房颤患者行心外科手术，可考虑行外科左心耳封堵或切除进行卒中预防IIbB房颤患者行经胸腔镜下的心外科手术，可考虑行外科左心耳封堵或切除进行卒中预防IIbB推荐内容（2012）推荐级别证据水平卒中高危的房颤患者有长期的抗凝禁忌,可考虑行经皮左心耳封堵进行卒中预防IIbB房颤患者行开胸心脏手术，可考虑行外科左心耳切除进行卒中预防IIbC卒中的二级预防急性缺血性卒中的治疗颈内动脉或大脑中动脉远端闭塞6h内的患者，如果正在接受抗凝治疗，可行取栓术如果接受VKA治疗的患者其INR＜1.7，或者服用达比加群的患者具有正常范围的APTT且距离上次服用超过48h，可予rtPA溶栓正在接受抗凝药物治疗的急性缺血性卒中患者禁忌行系统性溶栓急性缺血性卒中发病4.5h以内行rtPA溶栓是证实有效的TIA或缺血性卒中后的抗凝治疗房颤患者发生急性TIA或缺血性卒中CT或MRI排除颅内出血TIA轻度卒中（NIHSS8）中度卒中（NIHSS8-15）重度卒中（NIHSS≥16）第6天通过影像学评估出血转变第12天通过影像学评估出血转变急性事件3天后急性事件12天后急性事件1天后急性事件6天后结合其它的临床因素判断是早期或延迟启动口服抗凝治疗支持早期启动口服抗凝治疗NIHSS8:影响提示小面积或无脑梗死复发风险高，如心脏超声提示血栓形成无需经皮内镜胃造瘘术无需颈动脉手术，未发生出血转变病情稳定，年轻患者，血压可控支持推迟启动口服抗凝治疗NIHSS≥8:影响提示中-大面积脑梗死需大的外科干预需颈动脉手术，发生出血转变病情不稳定，老年患者，血压不可控开始抗凝NIHSS=NationalInstitutesofHealthstrokeseverityscale颅内出血后的抗凝治疗房颤患者服用抗凝药出现颅内出血口服抗凝禁忌治疗选择由多学科团队告知患者或直系亲属初始或恢复口服抗凝治疗选择低出血风险的药物4-8周以后（IIbB）结合其它的临床因素判断支持禁止口服抗凝治疗在适当剂量的口服抗凝下发生出血NOAC或抗凝治疗中断或低剂量时出血高龄、不受控的高血压、大脑皮层出血严重颅内出血、多发微出血（10处）出血原因不能纠正长期酗酒、PCI后需双联抗血小板支持恢复口服抗凝治疗口服VKA或药物过量时出创伤或出血原因可纠正年轻的患者、血压容易控制基底节出血、无或轻微白质损伤外科去除硬膜下血肿蛛网膜下出血：动脉瘤被夹闭或经弹簧圈栓塞缺血性卒中高危患者无卒中保护作用左心耳封堵（IIbC）卒中的二级预防推荐推荐内容推荐级别证据水平不推荐房颤患者发生缺血性卒中后立即应用肝素或低分子肝素抗凝IIIA房颤患者服用抗凝药期间发生TIA或缺血性卒中，应评估和优化患者治疗的依从性IIaC房颤患者服用抗凝药期间发生中至重度的缺血性卒中，根据对缺血性卒中和出血风险的多学科评估，抗凝治疗应暂停3-12天IIaC房颤患者发生缺血性卒中，应考虑阿司匹林进行二级预防，直到初始或恢复抗凝治疗IIaB如果接受VKA的患者其INR1.7，或者服用达比加群的患者APTT大于正常范围，不推荐rtPA溶栓IIIC有卒中病史的房颤患者，优先考虑NOAC进行二级预防IB发生TIA或缺血性卒后，不推荐抗凝和阿司匹林联合治疗IIIB如果出血原因或相关危险因素已经得到治疗或控制，在发生颅内出血4-8周后可恢复抗凝治疗IIbB患者出现活动性出血VKA轻度中至重度NOAC按压出血部位评估血流动力学状态、血压、凝血指标、血细胞计数和肾功能抗凝治疗期间出现活动性出血的管理了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）重度或危及生命推迟VKA直到INR2补液、输血治疗病因推迟NOAC服用一次或一天补液、输血、治疗病因服用2-4h内，可考虑口服活性炭或洗胃输注新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物血小板拮抗剂凝血酶原复合物血小板活动性出血的管理推荐推荐内容推荐级别证据水平接受抗凝治疗的患者应积极控制血压以减少出血风险IIaB接受达比加群治疗的患者，如果年龄75岁，应考虑减少用药剂量（110mg/每日两次）以减少出血风险IIbB胃肠道出血风险高的患者，应优先考虑VKA或其它剂量的NOAC，而不是150mg/每日两次的达比加群、20mg/日的利伐沙班或60mg/日的依度沙班IIaB所有口服抗凝的房颤患者应避免大量饮酒IIaC初始服用VKA的患者，不推荐基因检测IIIB严重活动性出血的房颤患者，推荐中断抗凝治疗直至出血原因被纠正IC需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）房颤合并ACS出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（IIaB）出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（IIaB）双联治疗（IIaC）双联治疗（IIaC）抗凝治疗（IB）抗凝治疗（IB）013612终身月OAC阿司匹林氯吡格雷++++++需要抗凝的房颤患者择期PCI术后房颤患者择期PCI术后出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（IIaB）双联治疗（IIaC）双联治疗（IIaC）抗凝治疗（IB）抗凝治疗（IB）013612终身月OAC阿司匹林氯吡格雷++++房颤患者心率的急诊处理急性控制房颤心率LVEF40%或充血性心衰的症状小剂量β阻滞剂达到心率控制目标LVEF≥40%β阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓加地高辛检查用药史，避免同时使用初始静息心率控制的目标值110bpm初始静息心率控制的目标值110bpm避免心动过缓通过超声检查决定进一步的管理长期用药的选择考虑抗凝的需要如果血流动力学不稳定或LVEF严重减低初始静息心率控制的目标值110bpm加地高辛初始静息心率控制的目标值110bpm房颤患者的长期心率