头痛的诊断思路及常见几类

头痛的诊断思路及常见几类头痛佛山市第一人民医院神经内科头痛是神经系统疾病中最常见的症状，可谓每个人君曾有过头痛的体验，仅轻重程度不同而已。病因非常复杂，很多仅为某种原因引起的一过性头痛，程度轻，未经求医而自愈；也有很多患者头痛突出，经久不愈，深感痛苦；或为一些后果严重、危及生命疾病的主要表现，而且往往是最早的表现。概述头痛是临床常见的症状，通常是指头颅上半部即眉毛以上至枕下部的疼痛。概述头痛的解剖生理基础（一）痛敏结构颅外各层组织及邻近组织对痛觉均敏感，其中以动脉最敏感。1血管：是脑膜动脉、脑底动脉环及其连接动脉的近端，大部分静脉窦及其引流静脉和皮质静脉。概述头痛的解剖生理基础2脑膜：是脑底部小部分硬脑膜3神经：三叉、舌咽、迷走神经以及颈1~3神经。颅内其他组织如颅骨、脑实质、大部分硬脑膜等对痛觉均不敏感。概述头痛的解剖生理基础（二）传导痛觉的神经1颅外：前头面部、眼、鼻腔、鼻窦和口腔等由三叉神经传导；顶枕部由枕大、枕下、耳大神经传导；舌咽部由三叉神经和舌咽神经传导；咽喉部由迷走神经和舌咽神经传导；外耳道及耳廓由迷走神经和中间神经（面神经的分支）传导。概述头痛的解剖生理基础2颅内：小脑幕以上由三叉神经、小脑幕以下由舌咽、迷走和颈1~3神经传导。（三）其他与痛觉有关的组织概述病因及发病机制（一）血管改变：1血管被伸展、移动、挤压；2颅内、外动脉高度扩张；3颅内静脉扩张；4血管炎症；5颅内小血管收缩或痉挛。概述病因及发病机制（二）脑膜病变（三）肌肉病变：称肌收缩性头痛。（四）神经病变（五）五官和颈椎病变：称牵涉性头痛。（六）功能性或精神病变概述病因及发病机制（七）生化改变（八）内分泌改变（九）其他：遗传因素、食物因素、过敏。总之，头痛的发生机理异常复杂，有些头痛并非单一因素构成，而是上述多种机制复合所致。分类下面介绍1988年国际头痛分类一偏头痛（一）无先兆性偏头痛（二）有先兆性偏头痛（三）眼肌麻痹型偏头痛（四）视网膜型偏头痛（五）可能为偏头痛先驱或与偏头痛有关的儿童期周期性综合征分类一偏头痛（六）偏头痛的合并症（七）不符合上述标准的偏头痛样疾患分类二紧张性头痛（一）发作性紧张型头痛（二）慢性紧张型头痛（三）不符合上述标准的紧张性头痛分类三丛集性头痛和慢性阵发性偏侧头痛（一）丛集性头痛（二）慢性阵发性偏侧头痛（三）不符合上述标准的丛集性头痛样疾患分类四非器质性病变的各种头痛（一）原发性搏（跳）动性头痛（二）外部压迫性头痛（三）冷刺激性头痛（四）良性咳嗽性头痛（五）良性劳累性头痛（六）与性活动有关的头痛分类五与头颅外伤有关的头痛（一）急性头颅外伤后头痛（二）慢性头颅外伤后头痛分类六与血管性疾病有关的头痛（一）急性缺血性脑血管病1短暂性脑缺血发作（TIA）2血栓栓塞性卒中分类（二）颅内血肿1脑内血肿2硬膜下血肿3硬膜外血肿（三）蛛网膜下腔出血分类（四）未破裂的血管畸形（AVM）1动静脉畸形（AVM）2囊性动脉瘤（五）动脉炎（六）颈动脉或椎动脉痛（七）静脉血栓形成（八）动脉性高血压（九）与其他血管性疾病有关的头痛分类七与颅内血管性疾病无关的头痛（一）高颅压1良性颅内压增高2高颅压性脑积水（二）低颅压（三）颅内感染分类（四）颅内类肉瘤病和其他非感染性炎性病（五）与鞘内（椎管）注射有关的头痛（六）颅内新生物（七）与其他颅内疾患有关的头痛分类八某些物质急慢性作用或接触或戒断所致的头痛（一）突然应用或暴露于某种物质引起的头痛（二）慢性（长期）应用或暴露于某种物质引起的头痛分类（三）某些物质戒断引起的头痛（短期应用）（四）某些物质戒断引起的头痛（慢性或长期应用）（五）与某些物质有关引起的头痛，但机理不明分类九与非头部感染有关的头痛（一）病毒感染（二）细菌性感染（三）其他感染引起的头痛分类十与代谢性疾病有关的头痛（一）低氧（二）高碳酸血症（三）混合性低氧和高碳酸血症（四）低血糖（五）透析（六）其他代谢异常引起的头痛分类十一与头颅、颈部、眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其他面部和颈部结构疾病有关的头痛（一）头颅（二）颈部（三）眼（四）（五）鼻与副鼻窦（六）牙齿、下頜和有关结构（七）颞頜关节疾病分类十二颅神经痛、神经干痛和传入神经阻滞痛（一）颅神经源性持续性（与抽搐样痛相反）的疼痛（二）三叉神经痛（三）舌咽神经痛（四）中间神经痛分类（五）喉上神经痛（六）枕神经痛（七）三叉神经以外的中枢性原因引起大的头和面部疼痛而非痛性痉挛（八）不能归入不敷出11或多或少2标准的面部痛分类十三不能分类的头痛诊断诊断的线索头痛的病因诊断颇为重要，在头痛的诊断过程中必须注意以下诸点：（一）病史1头痛的起病方式：不同疾病有缓急之差。（1）急性头痛：化脓性及病毒性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、高血压性脑病。第一次出现剧烈头痛更需警惕，因其病因多属器质性。诊断1头痛的起病方式：（2）慢性进展性头痛（3）慢性持续性头痛：多为紧张性头痛或神经官能性头痛。（4）反复发作的头痛：多见于血管性头痛。诊断2头痛的部位：头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值：一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合。小脑幕以上的病变，疼痛多位于病变的同侧，以额部为多。小脑幕以下肿瘤性头痛，多位于后枕部。诊断2头痛的部位：（1）全头痛（2）偏头疼（3）前头痛（4）枕部头痛（5）眼部疼痛诊断3头痛发生的时间及持续时间：某些头痛发生在特定时间，头痛出现的时间对诊断有帮助：早晨头痛加重者，是由于夜间颅内压相对增高，多为颅内占位性病变；鼻窦炎时由于炎性分泌物的蓄积，清晨头痛也加重；三叉神经痛白天发生较密；丛集性头痛多夜间睡眠中发作；诊断3头痛发生的时间及持续时间：偏头痛发作持续数小时至1~2天；精神性头痛可常年发生，易因情绪或体内外因素诱发或波动；突然发生而经过短暂者多为功能性头痛；进行性加重而持续存在者多为器质性病变引起的头痛。诊断4头痛的程度头痛的轻重程度与病情无绝对平行关系，常受病变对痛觉敏感结构损害的情况及个体反应差异等因素的影响，通常剧烈的头痛见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、偏头痛及神经症;诊断4头痛的程度中等程度的头痛见于颅内占位性病变及慢性炎症；轻度头痛多见于神经官能症及头部器官的病变。一般可将头痛程度分三类：即轻度头痛，病人可以忍受，不影响日常工作和学习；中度头痛，则表现头痛较重，日常生活和工作受到影响；诊断4头痛的程度重度头痛病人疼痛剧烈，难以忍受，不能进行正常生活和工作，一般以脑膜刺激性头痛、偏头痛、三叉神经痛最剧。对妨碍患者入睡或使患者痛醒的头痛常有器质性疾病的基础。诊断5头痛的性质临床上大部分头痛其性质无特异性。有时根据头痛的性质可判断头痛的病因，例如原发性三叉神经痛表现为颜面部发作性，短暂的电击样疼痛；咽后部发作性疼痛向耳及枕部放散常是舌咽神经痛的特点；诊断5头痛的性质爆炸样头痛常见于蛛网膜下腔出血；搏动性跳痛常见于偏头痛、高血压；急性发热、阵发性电击样剧痛常见于神经痛；头部胀痛多见于神经官能症。诊断6头痛的诱发，加重及缓解因素咳嗽、打喷嚏、大笑、摇头、俯首以及弯身等动作可促使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤的头痛加剧（用力性头痛的特点）；颅内低压性头痛及腰穿后低颅压性头痛可因卧床减轻而直立性加重；丛集性头痛取直立位可缓解；压迫额、颞部动脉或颈总动脉可减轻血管源性头痛；诊断6头痛的诱发，加重及缓解因素急性颈肌病变的头痛因活动颈肌加重；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛可因活动或按摩颈肌而减轻；压迫疼痛部位可是使紧张性头痛加重；使用一些药物可产生头痛，但突然撤停某些长期服用的药物如麦角胺可产生“撤停性头痛”。诊断7头痛的伴随症状与体征特别注意患者有无发热、眩晕、恶心呕吐、发作性或持续性视力减退，视野缺损，眼肌瘫痪，眼底改变，鼻腔鼻窦的症状，精神症状，意识障碍，脑膜刺激征，抽搐，共济失调，血压等。诊断7头痛的伴随症状与体征（1）突发性头痛（2）急性头痛（3）亚急性头痛（4）慢性进行性头痛（5）慢性反复性头痛（6）剧烈恶心呕吐，常为高颅压的症状诊断7头痛的伴随症状与体征（7）伴有明显眩晕。头痛时伴有明显眩晕多见于后颅凹病变（8）体位变化时头痛加重（9）伴有视力障碍及其他眼部症状（10）精神症状（11）植物神经症状（12）伴有颅神经麻痹或其他神经科体征诊断（二）体格检查（三）辅助检查诊断几类常见头痛的特点1血管性头痛2高颅压性头痛3紧张性头痛诊断危险信号1突然发生的、新的、剧烈头痛，提示可能有蛛网膜下腔出血2进行性加重的头痛3用力、紧张、咳嗽或性生活后出现的剧烈头痛4有下列伴随症状550岁以后出现第一次头痛几类常见头痛偏头痛偏头痛是一种特殊类型的发作性颅内外血管运动和神经功能失调引起的慢性复发行疾病，临床特点为突然发作的头部剧痛，头痛可自动或因药而缓解，习惯于复发，间歇期无头痛及后遗症。是一种周期性发作的头痛，女患者约为男患者的3－4倍，常在青春期发病，发病高峰是25－34岁。偏头痛有两大类型：偏头痛伴有先兆（旧称典型偏头痛）和偏头痛不伴有先兆（旧称普通型偏头痛），还有其他少见类型，如将偏头痛称为复合的，多因素头痛可能更恰当。几类常见头痛（一）[病因与发病机制]1血管学说和神经学说2血管活性物质的作用3三叉神经血管反射4其它与偏头痛有关的因素几类常见头痛（二）[临床类型]1无先兆偏头痛（以往称普通性偏头痛）至少发作五次，头痛持续4－72h，头痛特点至少符合以下2条：①偏侧；②搏动性；③中、重度（影响日常生活）；④上楼梯或类似日常活动可加重头痛。头痛时至少有以下1条：①恶心及/或呕吐；②畏光或畏声。几类常见头痛2有先兆偏头痛（以往称典型偏头痛）至少发作2次，至少具有以下4项中之3项：①至少有1个或1个以上可逆先兆；②至少有1个先兆逐渐发展时间超过4分或2个以上先兆相继出项；③先兆症状持续时间不超过60分钟，若有1个以上先兆，持续时间可按比较延长；④先兆后头痛之间隔时间不超过60分钟。几类常见头痛2有先兆偏头痛（以往称典型偏头痛）（1）有典型先兆偏头痛（2）先兆延长型偏头痛（3）家族性偏瘫型偏头痛（4）基底偏头痛（5）有偏头痛先兆而无头痛（以往称偏头痛等位发作）（6）先兆迅速发展的偏头痛几类常见头痛3眼型偏头痛反复头痛发作伴有眼肌麻痹。①至少有2次发作；②头痛与颅神经Ⅲ﹒Ⅳ﹒及或Ⅴ﹒麻痹相重叠；③除外了鞍旁病变几类常见头痛4视网膜偏头痛①至少有2次发作；②反复单眼出现盲点或单眼盲持续不到1h；③眼症状后至出现头痛的间隙不超过1h，但头痛可先于眼症状出现；④派出了眼或血管病变。几类常见头痛5儿童期周期性综合征可能为偏头痛先兆或伴随偏头痛，以往称偏头痛等位症。（1）儿童阵法性眩晕（2）儿童期交迭性偏瘫几类常见头痛6偏头痛伴发症（1）偏头痛状态（2）偏头痛梗塞几类常见头痛7不符合以上标准的偏头痛①虽发作符合以上诸型偏头痛标准，但仅发作1次②亦不符合紧张性头痛几类常见头痛7不符合以上标准的偏头痛无先兆偏头痛最常见，约占偏头痛的80％，无明显遗传史，前驱症状不明显，头痛常呈双侧性，或开始于一侧而波及对侧；也有双侧交替发作，伴有恶心呕吐，常因精神紧张、疲劳而诱发。几类常见头痛7不符合以上标准的偏头痛有先兆偏头痛约占偏头痛的10％左右，60－80％有遗传史。其发作分为四期：①前驱期，在头痛发作前半小时左右，主要表现在头痛对侧视野出现闪辉暗点，有时甚至出现同向偏盲，并可有言语障碍、口唇手指麻木、眩晕、面色苍白、全身不适等。几类常见头痛7不符合以上标准的偏头痛②头痛前期，前驱期症状消失后突然出现搏动性头痛，多位于一侧颜面或顶部。③头痛极期，头痛逐渐加重达高峰，以一侧前额向眼窝及顶部扩展，伴恶心呕吐、头痛持续2－3h或更久后逐渐消失。④头痛后期，头痛由逐渐消退多移行至入睡，有时表现为兴奋、欣快。往往从青春期开始发病，发作由每日1至数次至数月1次，间歇期不定。几类常见头痛（三）[诊断]根据1990年国际偏头痛会议制定的4条诊断标准如下：1病史：一般体格检查、神经系统检查不提示器质性疾病。2头痛反复发作至少5次，每次持续4－72h，