胸腰段脊柱骨折

胸腰段脊柱骨折内固定范围的选择杭州市第一人民医院骨科王雪鹏杭州市第一人民医院骨科胸腰段脊柱骨折胸腰段是脊柱损伤最常见部位大部分胸腰椎损伤发生在T11-L1（L2）（52%）其次为L1-L5（32%）和T1-T10（16%）杭州市第一人民医院骨科解剖要点Denis三柱理论前柱椎体的前2/3纤维环的前半部分前纵韧带杭州市第一人民医院骨科解剖要点中柱椎体的后2/3纤维环的后半部分后纵韧带杭州市第一人民医院骨科解剖要点后柱后关节囊、黄韧带脊椎的附件关节突与棘上、棘间韧带杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科损伤机制轴向压缩屈曲/牵拉过伸旋转剪切NorbertBoos,MaxAebi.SpinalDisorders:FundamentalsofDiagnosisandTreatment.Springer-VerlagBerlinHeidelberg,2008.胸腰椎骨折分类（McAfee分型）单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆破型骨折不稳定性爆破型骨折Chance骨折屈曲-牵拉型损伤脊柱骨折-脱位杭州市第一人民医院骨科胸腰椎骨折分类McAfee分型Denis分型AO/Magerl分型Ferguson&Allen分型ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore(TLICS)Load-sharingClassificationAebiM.Classificationofthoracolumbarfracturesanddislocations.EurSpineJ2010;19Suppl1:S2-7.杭州市第一人民医院骨科Denis分型轻度损伤：棘突和横突骨折，椎弓峡部和关节面骨折严重损伤：1、压缩型骨折2、爆裂型骨折3、屈曲/牵张型骨折4、骨折脱位杭州市第一人民医院骨科Denis分型1、压缩型骨折A型：累及双终板B型：仅累及上终板C型：仅累及下终板D型：前皮质弯曲，终板未受损雷伟，孙宏慧主译．OrthopaedicSurgeryEssentials:Spine．西安：第四军医大学出版社，2007．杭州市第一人民医院骨科Denis分型2、爆裂型骨折A型：累及双终板B型：上终板骨折C型：下终板骨折D型：合并旋转E型：合并侧方移位或屈曲雷伟，孙宏慧主译．OrthopaedicSurgeryEssentials:Spine．西安：第四军医大学出版社，2007．杭州市第一人民医院骨科Denis分型3、屈曲/牵张型骨折A型：贯穿一个椎体平面B型：贯穿一个韧带和间盘平面C型：贯穿椎体伴有中柱的两个平面损伤D型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤雷伟，孙宏慧主译．OrthopaedicSurgeryEssentials:Spine．西安：第四军医大学出版社，2007．杭州市第一人民医院骨科Denis分型4、骨折脱位A型：贯穿一个椎体平面B型：贯穿一个韧带和间盘平面C型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤雷伟，孙宏慧主译．OrthopaedicSurgeryEssentials:Spine．西安：第四军医大学出版社，2007．杭州市第一人民医院骨科AO分型杭州市第一人民医院骨科AO分型NorbertBoos,MaxAebi.SpinalDisorders:FundamentalsofDiagnosisandTreatment.Springer-VerlagBerlinHeidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科AO分型杭州市第一人民医院骨科AO分型杭州市第一人民医院骨科MagerlF,AebiM,GertzbeinSD,etal.Acomprehensiveclassificationofthoracicandlumbarinjuries.EurSpineJ.1994;3:184–201.AO分型杭州市第一人民医院骨科临床表现与诊断严重外伤史局部疼痛、站立及翻身困难须详细询问病史注意多发伤杭州市第一人民医院骨科临床表现与诊断临床查体必须仔细与全面（感觉与运动障碍）影像学检查X线摄片CTMRI杭州市第一人民医院骨科急救搬运担架、木板、门板搬运方式杭州市第一人民医院骨科治疗原则严重多发伤应积极抢救非手术治疗卧硬板床休息石膏或支具外固定药物治疗杭州市第一人民医院骨科NorbertBoos,MaxAebi.SpinalDisorders:FundamentalsofDiagnosisandTreatment.Springer-VerlagBerlinHeidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科治疗原则手术治疗椎管探查及减压植骨融合内固定杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤并发症呼吸衰竭与呼吸道感染气管切开指征上颈椎损伤出现呼吸衰竭呼吸道感染痰液不易咳出者已有窒息者杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤并发症泌尿生殖道的感染和结石伤后2-3周导尿管定期开放，其余时间关闭，避免膀胱肌挛缩教会患者自行定时插导尿管永久性耻骨上膀胱造瘘术人工体神经-内脏神经反射弧杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤并发症褥疮1度皮肤发红，周围水肿2度皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死3度皮肤全层坏死4度坏死范围深达韧带与骨骼杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤并发症体温失调将患者安置在空调房内物理降温药物疗法，输液和冬眠药物杭州市第一人民医院骨科甲强龙的使用问题损伤时间(h)剂量[mg/(kg*h)]持续时间(h)＜35.4243-85.448＞8不处理不处理雷伟，孙宏慧主译．OrthopaedicSurgeryEssentials:Spine．西安：第四军医大学出版社，2007．杭州市第一人民医院骨科急性脊髓损伤的最佳手术时机急诊手术的最佳时机尚不明确早期＜72h（“72h时间窗”）减压手术不一定会明显地促进神经功能恢复更早＜12h减压手术也是安全可靠的LaRosa等进行一项荟萃分析，纳入1687病例，分为早期减压组（＜24h）、延迟减压组（＞24h）和保守治疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。LaRosaG,ContiA,CardaliS,etal.Doesearlydecompressionimproveneurologicaloutcomeofspinalcordinjuredpatients?Appraisaloftheliteratureusingameta-analyticalapproach.SpinalCord2004;42:503–12.雷伟，孙宏慧主译．OrthopaedicSurgeryEssentials:Spine．西安：第四军医大学出版社，2007．杭州市第一人民医院骨科手术指证绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（＞30°），以韧带损伤为主；相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便截瘫患者护理。NorbertBoos,MaxAebi.SpinalDisorders:FundamentalsofDiagnosisandTreatment.Springer-VerlagBerlinHeidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科经前路固定OR经后路固定？节段性固定OR非节段性固定？长节段性固定OR短节段性固定？单节段固定是否可靠？融合OR非融合？杭州市第一人民医院骨科跨长节段勾棒系统内固定增加脊柱强直和关节退变，易脱钩，内固定取出后易发生椎体再次塌陷和进行性脊柱后凸。杭州市第一人民医院骨科手术方法后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路复位螺钉内固定术经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定后路单节段椎弓根钉内固定后路长节段椎弓根钉内固定各种前路手术联合前后路手术叶晓健，袁文主编．脊柱外科聚焦．北京：人民军医出版社，2007．杭州市第一人民医院骨科后路长节段固定：非融合优于融合杭州市第一人民医院骨科入选患者手术指证：矢面指数＞15°，椎体前缘压缩＞50%根据Denis法分类：33例B型，8例A型，1例C型杭州市第一人民医院骨科内固定方法：受累椎体上相邻第1、2节段：勾+爪联合受累椎体下相邻第1、2节段：椎弓根螺钉双棒无横梁自体骨：髂骨、椎板、棘突杭州市第一人民医院骨科平均随访时间：34.6months(range24–60)杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科结论：长节段内固定失败率：4.7%长节段内固定融合与否对于影像学和临床症状的改善没有差异长节段内固定非融合的优势在于可减少手术时间和术中出血杭州市第一人民医院骨科后路长节段融合优于短节段融合杭州市第一人民医院骨科入选患者及手术指证：T12~L2无神经损伤矢面指数＞15°，椎体前缘压缩＞50%皆为Denis分类法B型（上终板损伤，最多见）随访时间：29.6months(range23–40years)内固定失败：以随访终点时矫形丢失＞10°为准杭州市第一人民医院骨科分组及治疗方法：短节段组（SS）：相邻伤椎上、下两个椎体后路椎弓根螺钉固定+自体植骨融合+双棒长节段组（LS）：受累椎体上邻第1、2节段：勾+爪联合受累椎体下邻第1、2节段：椎弓根螺钉自体植骨融合+双棒杭州市第一人民医院骨科结果杭州市第一人民医院骨科其中，在经后路短节段固定组，5名患者矫正丢失超过10°，内固定失败率达55%；而长节段固定组在随访期间未出现内固定失败病例。杭州市第一人民医院骨科结论从影像学角度讲，后路长节段固定的矢面指数和椎体前缘压缩量更低从临床症状改善角度讲，后路长节段固定和短节段固定没有差异经后路短节段椎弓根螺钉内固定术的失败率更高杭州市第一人民医院骨科下腰椎骨折更适于采用后路短节段固定，因可避免由术后腰椎前凸丢失而导致的平背畸形若联合前柱重建，则短节段后路固定会更加有效，此时不必进行长节段的后路椎弓根螺钉内固定作者其他观点杭州市第一人民医院骨科后路长节段椎弓根钉内固定适应症极不稳定的胸腰段骨折脱位（如AO/Magerl分型TypeC)胸椎骨折复合胸廓创伤或多发伤NorbertBoos,MaxAebi.SpinalDisorders:FundamentalsofDiagnosisandTreatment.Springer-VerlagBerlinHeidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科后路短节段椎弓根螺钉内固定术（ShortSegmentPedicleInstrumentation,SSPI）是目前治疗胸腰段骨折脱位最常用的手术方式杭州市第一人民医院骨科后路短节段椎弓根螺钉内固定术复位原理：韧带轴向整复（ligamentotaxis）优点：切口小、创伤小、操作简单；运动节段损失减少；患者可早期离床活动，减少术后并发症等。缺点：较之长节段内固定，术后易矫正丢失和内固定折损，需取髂骨植骨，仍多丢失一个运动节段。叶晓健，袁文主编．脊柱外科聚焦．北京：人民军医出版社，2007．杭州市第一人民医院骨科后路短节段固定的手术适应症McCormack等制定了“载荷分配系统分类法（load-sharingclassification)”该法根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，每项各打3分，最低为3分，最高为9分。(1)在矢状面CT片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度＜30%为1分，30%-60%为2分，＞60%为3分；(2)在轴向CT片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为1分，骨块移位最少2mm且椎管受累＜50%为2分，椎管受累＞50%为3分；(3)侧位平片观察后凸畸形程度：畸形＜3°为1分，4°-9°为2分，＞10°为3分。McCormackT,KaraikovicE,GainesRW.Theloadsharingclassificationofspinefractures.Spine1994;19:1741-4.杭州市第一人民医院骨科Parker等认为应用此评分方法可以预测SSPI术后内固定失败和畸形的发生，作为是否可选择SSPI的依据。一般认为，3-6分可单独行后路