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杜翠泽甘肃张掖市委党校副教授新时期医药卫生体制改革研究新医改对“看病难、看病贵”的破解-张掖案例“有啥别有病，没啥别没钱”“致富十年功，大病一日穷”“一人得病，几代受穷”“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”“挂号起五更，排队一条龙”“挂号少排队，看病也不贵，人人有医保，健康乐逍遥！”引子健康是人生存与发展的基础，医药卫生事业关系亿万人民的健康和千家万户的幸福。主要内容一、看病难、看病贵的表现及原因二、新医改方案概述三、以张掖市为例看新医改对看病难、看病贵的破解第一部分看病难、看病贵的表现及原因看病难的表现：到大医院就诊难找专家看病难基层群众看病难看病难、看病贵的表现及原因看病难的原因：医疗资源配置不合理我国的医疗卫生体系呈现为“倒金字塔”型。70%左右的卫生资源在城市，高新技术、优秀卫生人才集中在大城市的大医院，广大农村只拥有30%左右的卫生资源。看病难、看病贵的表现及原因看病贵的表现：医药费用负担重2009年,我国医院门诊病人次均医药费用为160元，住院病人人均医药费用5952元。2009年,我国城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为5153元。一次住院费相当于城镇居民年人均收入的1/3，是农民年人均收入的1.15倍！看病难、看病贵的表现及原因卫生费用表020004000600080001000012000140001600018000198019901995200020052006200720082009年份费用(亿元)卫生总费用政府预算卫生支出社会卫生支出个人卫生支出卫生总费用占GDP的比重4.64.74.524.835.154.24.44.64.855.22000年2005年2007年2008年2009年年份比值(%)卫生总费用占GDP的比重不低于5％是世界卫生组织的基本要求，而2005年英国为8.2％、美国为15.2％、印度为5%、南非为8.7%。看病难、看病贵的表现及原因看病贵的原因：一是政府投入不足20世纪50年代在国家财力不足、对公立医院补助有限的情况下制定:公立医院销售药品，可以在进价的基础上加15%到20%销售，作为弥补政府补助不足的一项补偿来源。（医药补医）1989年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》提出，医疗卫生事业单位可以按照国家有关规定，自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》后，卫生部提出医院要“以工助医、以副补主”。——宏观上引入市场机制、微观上简单效仿国企改革看病难、看病贵的表现及原因看病贵的原因：二是公立医院趋利化看病难、看病贵的表现及原因——药品收入成为医院的支撑看病贵的原因：二是公立医院趋利化药品收入、财政投入占我国公立医院总收入比例情况5.986.436.976.977.442.7541.5241.6742.2842.1605101520253035404520052006200720082009年份比例（%）政府财政投入占公立医院收入比例药品收入占公立医院收入比例医保覆盖面还不够宽医疗保障水平低转移接续和异地就医结算服务未解决看病难、看病贵的表现及原因看病贵的原因：三是医保保障水平低药品定价机制不完善药品流通环节多利诱医生乱开药换个包装成“新药”看病难、看病贵的表现及原因看病贵的原因：四是药品价格虚高第二部分新医改方案概述新医改方案概述新医改：2009年4月6、7日，以发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》为标志的医疗改革。思路：合理划分“基本”和“非基本”。政府主要抓好基本医疗保障制度、基本医疗卫生服务和基本药物制度这“三基”，建立一个从医到药，从预防到治疗，保障群众基本医疗卫生服务需求的机制，做到保基本、广覆盖、可持续。核心理念：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。《意见》－－突出顶层、整体设计一个目标新医改方案概述建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。——到2011年，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。——到2020年，基本建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度。新医改方案概述公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系——四位一体的基本医疗卫生制度《意见》－－突出顶层、整体设计四大体系新医改方案概述《意见》－－突出顶层、整体设计八项支撑监管创新和人才机制信息法律管理运行投入价格《实施方案》－－立足当前四项基本和一项试点：新医改方案概述加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点第三部分以张掖市为例看新医改对看病难、看病贵的破解张掖市基本情况张掖市辖甘州区、临泽县、高台县、山丹县、民乐县、肃南县6个县区、60个乡镇、835个行政村，2010年总人口1308316人,其中城镇人口361520人,占总人口的27.63%；农业人口946796万人,占总人口的72.37%。2010年，张掖市完成大口径财政收入19.26亿元，完成地方一般预算收入7.58亿元，城镇居民人均可支配收入10855元，农民人均纯收入5575元。破解的方法2009年12月17日，甘肃省人民政府出台了《甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（2009—2011年）》。张掖市、县、区均成立了深化医药卫生体制改革领导小组、医改办公室、药品集中采购配送管理办公室，各乡镇成立了卫生管理办公室等相关机构，积极地投入医改。张掖市政府依据中央、甘肃省的新医改方案，结合当地的实际情况，于2010年3月29日制定下发了《张掖市深化医药卫生体制改革实施方案（2009—2011年）》，并相继下发了《张掖市基层医药卫生体制综合改革指导意见》、《张掖市乡村卫生机构标准化建设活动实施方案(2010-2012年)》、《张掖市国家基本药物管理办法实施细则（试行）》等7个配套文件。破解的方法——平时少得病一是促进基本公共卫生服务逐步均等化针对全体人群的公共卫生服务；针对重点人群的公共卫生服务；针对疾病预防控制的公共卫生服务；保障公共卫生服务所需经费。破解的方法——得病有保障二是巩固和完善基本医疗保障制度扩大基本医疗保障覆盖面；（90%以上）提高筹资和保障水平，逐步扩大门诊费用报销范围和比例，提高最高支付限额；（120元、30元；75％、60%；20％、10%；6倍、8倍；15%、25%）完善城乡医疗救助制度；探索医保关系转移接续和异地就医结算服务。破解的方法三是加强基层医疗机构基础设施建设和人才队伍建设——看病更方便加强基层医疗卫生机构建设；（2个、11个、31所、9个）加强基层医疗卫生队伍建设。（公开招聘、定期培养、对口支援、政策鼓励；3个月、2个、15名）四是建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制——看病更方便破解的方法分级诊疗双向转诊五是积极探索公立医院改革试点破解的方法补偿机制：逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。取消药品加成收入，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费是指患者享受医生诊断和药品调剂等服务所需交纳的费用。——治病少花钱六是推行国家基本药物制度破解的方法推行基本药物制度，初步建立基本药物供应保障体系。（高台：2010年3月1日；甘州区、临泽县、肃南县：2010年6月1日；全市六县区：2010年底前）张掖——治病少花钱七是加大政府投入——治病少花钱破解的方法争取中央、省级财政的转移支付力度，确保财政补助资金及时足额到位；政府负责承担其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费；保障公共服务所需要的经费；落实公立医院、村医补助政策；探索实行政府购买服务的机制。实施的效果三个提前2010年，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合参保率分别达到93.7%、98.7%和96.9%；城镇职工医保、新农合最高支付限额分别达到了当地职工年平均工资和当地农民人均纯收入的8.67倍8.97倍。提前完成了张掖市2011年的目标任务；提前完成了甘肃省提出的三年达到或超过90%、6倍、8倍的目标；提前完成了全国提出的三年达到或超过90%、6倍的目标。实施的效果三个突破在药品采购配送和统一价格方面实现了突破；二次议价：根据国家制定的基本药物目录，在省上通过网上公开招标采购，发布全省基本药物采购价格基础上，进行了药品价格二次议价谈判，二次议价结果比省级招标价降低了23%左右。在落实基本药物零差率销售方面实现了突破；将基本药物制度的实施与体制机制的建立健全有机结合起来，使基层医药卫生体制综合改革与实施国家基本药物制度同步进行。在公共卫生项目实施方式上实现了突破。把实施基本公共卫生服务项目与促进基层医药卫生体制综合改革结合起来，提高了基层医疗卫生机构公共卫生服务能力。（案例：甘州区）实施的效果四个稳步推进基层医疗卫生服务体系建设工作稳步推进机构与设备：全市共有医疗卫生机构1016个，其中市级医院2个，县区医院12个，社区卫生服务中心33个，乡镇卫生院85个，有村卫生室884个。全市医疗机构开设医疗床位4808张，每千人拥有床位3.76张。其中：市级医院设病床813张、县区医院设病床2196张、乡镇卫生院设病床1830张。人员：全市共有卫生人员7001人，市、县区、乡镇、社区、村卫生人员占卫生人员总数的比例分别达到22.8%、34.2%、22.4%、2.3%、18.3%。乡镇卫生院大专以上学历人员比例达到81.6%，391人获得执业医师（执业助理）证书、287人获得执业护士证书，分别占乡镇医师、护理工作人员的60.4%、61.6%。在岗村医全部取得乡村医生执业资格，中专以上学历人员占到88%。双向转诊普遍开展（案例：甘州区各中心卫生院）实施的效果四个稳步推进基本药物零差率销售稳步推进资料来源：张掖市医改工作进展及2011年工作安排建议实施后价格平均下降３2％左右，基层医疗机构出现了门诊、住院次均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”的良好势头。案例：甘州区沙井中心卫生院2010年张掖市基本药物制度实施情况10010021.2134.84020406080100120县覆盖率（%）（6个）乡镇卫生院覆盖率（%）（84个）社区卫生服务中心覆盖率（%）（7个）村卫生室覆盖率（%）（308个）实施的效果四个稳步推进公共卫生服务项目和重大公共卫生项目实施工作稳步推进全面实施9项公共卫生服务项目和五项重点公共卫生项目。国家免疫规划疫苗接种率达到99.74%；对65岁以上老人、高血压、糖尿病、重性精神病人实行规范管理；15岁以下儿童乙肝疫苗补种、农村妇女“两癌”筛查、孕产妇叶酸投服、贫困白内障患者复明等工作任务全面完成。乡镇以上医疗卫生单位疫情信息网络直报系统全面建成。全市85%以上的医疗机构设立了门诊健康教育咨询室，公共卫生和健康教育宣传任务得到有效落实。重点实施了“369”健康咨询工程和全民健康教育“五个一”宣传措施。实施的效果四个稳步推进公共卫生服务项目和重大公共卫生项目实施工作稳步推进资料来源：2010年全国卫生事业统计公报、张掖市医改工作进展及2011年工作安排建议2010年基本公共卫生服务指标比较0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%全国15元48.70%38.10%84%81.50%96.70%张掖15元87%31%97.80%90.40%99.90%城镇居民健康档案建档率农村居民健康档案建档率孕产妇系统管理率３岁以下儿童系统管理率农村妇女住院分娩率实施的效果一个积极准备积极开展公立医院改革试点前期准备工作在市、县区医院推行医务人员“四个排队”及