急性肾损伤

急性肾损伤Acutekidneyinjury(AKI)北京大学人民医院肾内科蔡美顺急性肾损伤(AKI)定义1流行病学及预后2新的诊断指标3防治措施4急性肾损伤的定义急性肾衰竭急性肾损伤原因：肾损伤时不一定达到肾衰竭，防止出现肾衰竭，降低病死率并发症正常RISK↑damageGFR↓RFDeathAKI急性肾损伤的定义及分期2002年ADQI提出急性肾损伤的RIFLE分级诊断标准2004年AKIN成立，2005年、2007年召开会议修订标准ADQI急性肾损伤的RIFLE分级诊断标准AKIN急性肾损伤的RIFLE分级诊断标准-修订急性肾损伤的定义定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能在48h以内下降，表现为Scr绝对值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持续超过6h。目前急性肾损伤的分期分期血肌酐尿量1期增加≥26.4umol/L或增至基线的1.5～2倍＜0.5ml/(kg·h)时间＞6h2期增至基线的2～3倍＜0.5ml/kg/h时间＞12h3期增至基线的＞3倍或Scr≥354umol/L,或急性增加＞44umol/L＜0.3ml/kg/h时间＞24h或无尿12h急性肾损伤定义1流行病学及预后2新的诊断指标3防治措施4AKI流行病学及预后目前流行病学资料不完善来自发达国家及发展中国家报告发生率及其病因均不同：科威特，4.1/10万；巴西，7.9/1000个出院病人，美国近来的报告为1811例/百万人口。发达国家以老年人居多，而发展中国家以儿童及青年人居多。美国及西班牙的报道在1992-2001年平均23.8/1000个出院病人出现AKI，并且每年正以11%的速度增长第一个基于人口学的AKI流行病学研究（523390名）发现AKI的发病率为2147/百万人口AliTetal.Nephrol2007;18:1292–1298.5383例ICU患者AKI发病及预后分析5.53326.32811.4278.81246.667010203040506070AKIRIF非AKI发生率死亡率HosteEAetal.CritCare2006;10:R73.120123例ICU患者AKI分析36.116.317.913.627.76.333.20510152025303540AKIRIF发生率死亡率BagshawSM,etal.NephrolDialTransplant2008;23:1203–1210AKI流行病学及预后近来一系列重要的临床研究均表明血肌酐的轻微上升伴随着并发症增多及病死率上升。研究表明血肌酐上升26.5umol/L可以使病死率上升4.1倍。AKI流行病学及预后AKI流行病学及预后急性肾损伤定义1流行病学及预后2新的诊断指标3防治措施4AKI新的诊断指标血肌酐或尿量改变来定义AKI存在一定的局限性。近来的研究发现了多个有应用价值的AKI诊断指标：•中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白•胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C•肾损伤分子-1钠氢交换子3•白细胞介素-18目前这些研究仍处于初级阶段,需要进一步验证。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophilgelatinase-associatedlipocalin，NGAL）是lipocalin超家族中的一员，是一种25kDa的蛋白质，以共价键与人类中性粒细胞的明胶酶相连缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加。。研究发现,外源性NGAL能保护小鼠肾脏缺血性损伤,在缺血性和脓毒血症引起的AKI患者尿中NGAL升高达正常的100倍左右。AKI中NGAL比sCr升高早2～4d,敏感性100%,特异性98%胱氨酸蛋白酶抑制剂（光抑素C）是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂。该蛋白可自由地在肾小球滤过,并在肾小管重吸收和代谢,但不能被肾小管分泌。在AKI中可比sCr更好地反映GFR变化研究发现,胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C可比ADQI-RIFLE标准早1～2d检测到AKI的发生肾损伤分子-1(KIM-1)KIM-1是一个跨膜孤受体,其功能尚不明确。缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高表达,随之其细胞外(管腔)段通过蛋白水解脱落进入尿液内。研究发现,KIM-1能够反映肾小管损伤钠氢交换子3(NHE3)NHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子,在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿液中。NHE3可以鉴别AKI的不同病因,如肾前性氮质血症、梗阻性肾病和尿路感染等,尤其在鉴别肾性和肾前性AKI方面比钠排泄分数(FENa)更有优势缺点是检测方法复杂白细胞介素-18(IL-18)IL-18在许多器官炎症及缺血性损伤中起中介作用。有实验证明，在缺血性肾损伤中，IL-18能在近端小管被大量检测到，尿中IL-18在已经确诊AKI的患者中有90%的特异性和敏感度。尿IL-18比sCr早1d升高。AKI发生后NGAL水平在2h达到高峰,随之是IL-18水平在12h达到高峰,而sCr在48h后才开始升高,因此,NGAL和IL-18有助于AKI的早期诊断急性肾损伤定义1流行病学及预后2新的诊断指标3防治措施4急性肾损伤防治措施一级预防尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生率；危重患者预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率急性肾损伤防治措施二级预防避免低血压(SAP＜80mmHg），当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等肾替代治疗是严重AKI的主要治疗措施造影剂肾病北京大学人民医院肾内科蔡美顺定义及发生率危险因素发病机制及临床表现预防对预后的影响造影剂肾病造影剂肾病的定义1954年BartelsE等报道了首例白血病患者行静脉肾盂造影术后发生急性无尿造影剂肾病指应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重[血肌酐升高≥25%或者绝对值升高≥0.5mg/dL。一般在用造影剂后24～48小时发生,5～7天后SCr达到高峰,7～10天内可恢复正常。造影剂肾病的发生率其发生率在普通人群中不足1%在进行CT检查的肾功能损害患者中造影剂肾病的发生率可高达21%。在肾功能不全行PCI治疗的患者中,造影剂肾病的发生率约11%～37%既有肾功能不全又有糖尿病的患者造影剂肾病的发生率高达50%。定义及发生率危险因素发病机制及临床表现预防对预后的影响造影剂肾病造影剂肾病的危险因素基础肾功能不全被认为是造影剂肾病最强的危险因素。其次是糖尿病。造影剂肾病的危险因素造影剂的渗透压、粘滞度、用量、频度、给药途径等均影响造影剂肾病的发生。离子型二聚体碘克酸离子型单体碘酞酸钠泛影葡胺甲泛影钠IIIIIIIIICOOCOO--R---Na+非离子型二聚体碘克沙醇非离子型单体碘海醇、碘佛醇、碘帕醇IIIIIIIII--R--碘造影剂的分类碘造影剂•离子型造影剂单酸单体：泛影葡胺单酸二聚体：碘克沙酸•非离子型造影剂单体造影剂：甲泛葡胺；碘帕醇，碘海醇，碘普胺，碘喷托，碘佛醇等二聚体造影剂：碘曲仑，碘克沙醇按渗透压分类：高渗、低渗和等渗：其渗透压分别1500-2000、600-1000和280-290mOSM/kg。造影剂分类渗透压(mOsm/kgH20)高(2100)低(577)低(610–915)等渗(290)电离度离子型离子型非离子型非离子型苯环数量单体二聚体单体二聚体37°C的粘度(cP)8.49.57.8–12.011.1举例泛影葡胺碘克酸碘海醇（欧乃派克）碘帕醇碘佛醇碘普胺（优维显）碘克沙醇（威视派克）StaculF.EurRadiol.2001;11(4):690-7.造影剂肾病的危险因素造影剂的渗透压、粘滞度、用量、频度、给药途径等均影响造影剂肾病的发生。离子化、高渗及用量70ml容易致病.一项系统综述发现,在有基础肾功能不全的患者中,低渗造影剂相对于高渗造影剂可减低肾毒性。一项随机对照试验证明,在糖尿病患者中,非离子型等渗造影剂(碘克沙醇)相对于非离子型低渗造影剂(碘海醇)可以减少造影剂肾病的发生。其它：脱水、充血性心力衰竭、高渗性或大剂量造影剂、高龄以及同时使用某些药物(血管紧张素转化酶抑制剂、非类固醇抗炎药、肾毒性药物等)亦是造影剂肾病的危险因素。定义及发生率危险因素发病机制及临床表现预防对预后的影响造影剂肾病造影剂肾病的发病机制流经肾脏的血液相当于心输出量的20%～25%,而外髓部由直小血管供血,毛细血管少,血流少,仅占肾总血流量的15%。该部位肾小管上皮细胞易发生肿胀变性,导致周围毛细血管受挤压,发生髓质缺血造影剂肾病的发病机制肾单位肾单位水的重吸收75%5%15%5%结果：经过肾单位后造影剂的浓度增加50-100倍180L/day1L/day造影剂肾病的发病机制造影剂对肾脏的毒性包括直接的化学毒性、以及渗透压、粘滞度及其他因素引起的血液动力学紊乱、继发的肾小管梗阻等造影剂肾毒性与其渗量浓度、黏滞度和化学毒性有关。目前临床上使用的造影剂被分为离子型高渗、离子型和非离子型等渗与低渗4种。造影剂的临床表现多表现为非少尿型急性肾衰竭,通常于造影后SCr24-48h升高,其峰值出现在3-5d，多数患者7-10d后恢复到原水平。部分病人可在造影后出现一过性尿化验异常：轻度蛋白尿、颗粒管型及肾小管上皮细胞管型等，以及肾小管受损表现：尿酶升高、尿钠排泄增加、出现肾性尿糖、尿渗透压下降等。基本病理变化是急性肾小管坏死。定义及发生率危险因素发病机制及临床表现预防对预后的影响造影剂肾病造影剂肾病的预防掌握好造影适应证对高危病人是否造影？如何造影？均应认真考虑，例如：•SCr＞2.5～3.0mg/dl不适于进行SCTA检查•高龄(＞70～75岁）病人进行SCTA要谨慎•糖尿病肾病、骨髓瘤病人做SCTA要谨慎造影剂肾病的预防停用某些药物进行造影之前,停用肾毒性药物，如：非甾体类抗炎药（包括COX-2受体抑制剂）、钙神经素抑制剂（环孢素，他克莫司）、肾毒性抗生素（万古霉素，两性霉素及氨基糖苷类抗生素。避免使用甘露醇和利尿剂,尤其是袢利尿剂。造影剂肾病的预防水化:基于造影剂肾病的发生机制,给予充分的水化已成为预防造影剂肾病的基础措施。2006年国际造影剂肾病专家共识建议,应用等张的晶体液每小时1.0～1.5mL/kg在造影前3～12小时给予并持续到造影后6～24小时，以保持尿量达75～125ml/h。需要注意的是,在临床实践中需要根据患者心功能、水负荷情况进行个体化的调整。造影剂肾病的预防N-乙酰半胱氨酸(NAC):由于氧化应激参与了造影剂肾病的发生,很多研究者对氧化抑制剂N-乙酰半胱氨酸在预防造影剂肾病中的作用进行了评估。目前还不能明确N-乙酰半胱氨酸是否对预防造影剂肾病带来益处。造影剂肾病的预防低渗或等渗性造影剂:现有的研究表明，与传统的高渗性造影剂相比，低渗性以及等渗性造影剂使造影剂肾病的发生率降低。部分研究显示等渗造影剂优于低渗造影剂。因此,临床可根据患者的情况选择等渗或低渗造影剂。造影剂肾病的预防造影剂的用量在兼顾临床诊断、治疗需要的基础上应尽可能少用造影剂。国内造影剂肾病专家共识小组推荐最大造影剂用量=5ml×体重(Kg)/基础血清肌酐(mg/dl)对于eGFR每分钟60ml/1.73m2者造影剂的用量应尽可能小于100ml。如果条件允许,两次造影间隔时间最好为2周。造影剂肾病的预防预防性肾脏替代治疗血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影剂。然而相关试验并没有发现