术前肺功能测定及其临床意义

术前肺功能测定及其临床意义复旦大学附属中山医院呼吸病研究所蔡映云术前肺功能测定的意义1.估计手术的风险2.制订术前准备3.术后并发症预测和预防4.手术方案的设计和修改5.术后处理和监测的预案6.术后肺功能和活动能力的预计常见的PPCs1.感染：肺炎、支气管炎2.肺不张3.支气管痉挛4.心原性或非心原性肺水肿5.肺栓塞6.长时间留置气管导管7.呼吸衰竭一.PPCs的病理生理机制1.肺容量减少2.气体交换障碍3.呼吸中枢驱动削弱4.膈肌功能受损5.肺防御机制削弱引起PPCs的因素患者因素手术因素麻醉因素1.患者因素老龄换气功能肥胖动脉血气营养不良病变分布吸烟史伴发症：心功能、贫血通气功能2.手术因素手术类型（急诊、择期）手术部位手术范围手术方法手术时间输血量3.麻醉因素（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能。可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间3小时病员一般情况年龄、肥胖、营养心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病吸烟史戒烟时间8周二.肺功能评估方法1.病史•现病史•既往史、个人史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史2.体检可发现异常体征3.胸部平片4.呼吸功能检查肺功能测定的项目1.肺容量2.通气功能3.换气功能4.动脉血气5.心肺运动试验术前肺功能检查的适应证•年龄65岁•肥胖病人•胸部手术•上腹部手术•吸烟史•心肺疾病史1.肺容量FourCapacitiesFourvolumes肺总量TLC潮气量TV肺活量VC补吸气量IRV深吸气量IC补呼气量ERV功能残气量FRC残气量RV2.通气功能用力肺活量测定利用肺量计可以测定的肺通气指标用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）分钟最大通气量（MVV）上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量（FEV1）•对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大•比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可逆程度分钟最大通气量（MVV）是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映术前FEV12L安全1-2L有一定风险0.8L风险极大缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别没有考虑手术切除范围VC50%预计值FEV150%预计值RV/TLC50%预计值DLco50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%(PPO-FEV1%)其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%术后预测肺功能切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法分侧肺功能侧位肺功能同位素扫描目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%一氧化碳弥散DLCO计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症3.换气功能4.动脉血气分析通常把不吸氧时PaO260mmHg或PaCO245mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标不同部位不同范围手术，标准应有所不同5.心肺联合功能试验可精确控制患者的工作功率可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等登车运动方案（1）增量运动，空负荷登车，随后每隔1分钟运动负荷增加，直至运动极限（2）恒量运动固定运动负荷下登车，直至运动极限无氧阈（AT）是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的位点，通常以此时的氧耗量表示最大氧耗量（VO2max）是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。＞20ml/kg/min并发症0-10%＜10ml/kg/min并发症43-100%心肺联合运动试验的绝对禁忌证i.近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件ii.近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛iii.尚未控制的室性心律失常iv.房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常v.Ⅲ度房室传导阻滞，未安装起搏器心肺联合运动试验的绝对禁忌证vii.急性充血性心衰viii.严重主动脉瓣狭窄ix.可疑或已有主动脉夹层分离x.活动性或可疑的心肌炎和心包炎xi.血栓性静脉炎或心内血栓形成xii.近期内体循环或肺循环栓塞xiii.急性感染xiv.明显的精神萎靡，抑制（1）肺动脉阻断试验阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。（2）支气管扩张试验6.其它检查术后发生PPCs危险的指标FVC预计值的50%FEV1预计值50%RV/TLC预计值的50%DLco预计值的50%MVV预计值的50%或50L/min1.戒烟2.药物治疗3.体疗4.减肥5.改善营养•NPPV治疗三.术前准备措施1.戒烟i.戒烟后12~24h血中CO及尼古丁水平下降ii.48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常iii.48~72h后支气管粘膜纤毛功能提高iv.1~2w后痰液分泌减少v.4~6w后肺功能有所改善vi.6~8w后免疫功能恢复vii.8~12w后吸烟对PPCs的近期影响解除2.药物治疗舒张支气管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握雾化吸入技术训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼3.术前体疗一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时4.无创正压通气（NPPV）1.尽可能采用局部麻醉2.尽可能缩短外科手术时间3.尽可能减少肌松剂4.腹腔镜或胸腔镜手术并发症少四.术中措施五.术后主要防治措施1.密切观察患者神志，呼吸2.监测PetCO2、SpO23.拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持4.翻身拍背鼓励咳嗽5.早期活动和下床6.疼痛治疗•硬膜外镇痛•静脉镇痛7.预防深静脉血栓形成8.营养支持9.雾化吸入五.术后主要防治措施10.NPPV(1)患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁忌证之后即可应用。(2)具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持i.采用PSV模式，压力支持水平8-10cmH2O，加或不加PEEPii.支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。五.术后主要防治措施