术后低氧血症的常见原因及对策

赵洋低氧血症是麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症，可诱发和加重麻醉手术后其它并发症，尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能障碍的全麻患者中更为多见，严重者可持续数日，甚至危及生命低氧血症是指血液中含氧不足,动脉血氧分压（PaO2)低于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压(PaO2)：83—108mmHg正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，PaO2=（100-0.3×年龄）±5mmHg1氧分压（partialpressureofoxygen,PO2）为物理溶解于血液的氧所产生的张力。动脉血氧分压（PaO2）约为100mmHg，静脉血氧分压(PvO2)约为40mmHg，PaO2高低主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能，同时也是氧向组织弥散的动力因素；而PvO2则反映内呼吸功能的状态2氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）CO2max指PaO2为150mmHg、PaCO2为40mmHg和38℃条件下，100ml血液中血红蛋白（Hb）所能结合的最大氧量。CO2max高低取决于Hb质和量的影响，反映血液携氧的能力。氧充分饱和时1g血红蛋白可结合1.34ml氧，按15gHb/dl计算，正常血氧容量约为20ml/dl3氧含量（oxygencontent,CO2）CO2是指100ml血液的实际携氧量，包括血浆中物理溶解的氧和与Hb化学结合的氧。当PO2为100mmHg时，100ml血浆中呈物理溶解状态的氧约为0.3ml，化学结合氧约为19ml。正常动脉血氧含量（CaO2）约为19.3ml/dl；静脉血氧含量（CvO2）为12ml/dl-14ml/dl。氧含量取决于氧分压和Hb的质及量4氧饱和度（oxygensaturation，SO2）SO2是指Hb结合氧的百分数SO2=(氧含量–物理溶解的氧量)/氧容量×100%此值主要受PO2的影响，两者之间呈氧合Hb解离曲线的关系。正常动脉血氧饱和度为93%-98%；静脉血氧饱和度为70%-75%5动–静脉氧差（A-VdO2）A-VdO2为CaO2减去CvO2的差值，差值的变化主要反映组织从单位容积血液内摄取氧的多少和组织对氧利用的能力。正常动脉血与混合静脉血的氧差为6ml/dl-8ml/dl6氧解离曲线（oxygendissociationcurve）表示氧分压与血氧饱和度关系的曲线，以氧分压(PO2)值为横坐标，相应的血氧饱和度为纵坐标形成的曲线，简称氧离曲线氧离曲线分为三段，每段都有其生理意义氧离曲线的生理意义氧离曲线的上段相当于PO260-100mmHg，可以认为是Hb与O2结合的部分。这段曲线较平坦，表明PO2的变化对SO2影响不大，此时SO2约为90%-100%氧离曲线的中段相当于PO240-60mmHg，是HbO2释放O2的部分。该段曲线较陡，SO2约为75%-90%，以心输出量5L计算，安静状态下人体每分耗O2量约为250ml氧离曲线的下段相当于PO215-40mmHg，也是HbO2与O2解离的部分，是曲线坡度最陡的一段，此时PO2稍降，SO2即迅速下降，代表体内的氧贮备耗竭影响氧离曲线的因素曲线左移：PH↑、2,3-DPG↓、温度↓、PCO2↓说明氧合血红蛋白亲和力增加，氧就不易从血红蛋白释放，此时氧饱和度虽正常，但组织细胞仍有缺氧的可能曲线右移：PH↓、2,3-DPG↑、温度↑、PCO2↑说明氧和血红蛋白亲和力降低，氧易从血红蛋白释放，此时氧饱和度虽偏低，但组织细胞仍可能无明显缺氧7P50P50指在一定体温和血液pH条件下，Hb氧饱度为50%时的氧分压。P50代表Hb与O2的亲和力，正常值为26-27mmHgP50减少代表氧离曲线左移，P50增加代表氧离曲线右移低氧血症是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标当毛细血管中脱氧Hb平均浓度增加至50g/L(5g/dl)以上（SaO2≤80%～85%）可使皮肤粘膜出现青紫色，称为紫绀(cyanosis)轻度：PaO2›50mmHg,SaO2›80%,常无发绀。中度：PaO230∼50mmHg,SaO260%∼80%,常有发绀。重度：PaO2‹30mmHg,SaO2‹60%,发绀明显。(1)麻醉因素0.1肺泡最低有效浓度(MAC)氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应，而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时连续或间断使用阿片类镇痛药可引起预料不到的、短时间的类似于睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)的通气方式紊乱，可引起严重的低氧血症，甚至可危及生命安全(2)胸壁肌群张力下降或麻痹如术中肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞(3)膈肌功能紊乱研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张力下降，从而不能完全低御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位和／或头低位状态下手术病人,容易导致FRC减少(4)血液重新分布如几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应，使血容量进行重新分布机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，且常伴有FRC的下降麻醉期间肺通气／血流(V／Q)比例失调，引起肺内分流(5)RBC携氧能力降低：如输注库存血、离体后自体血放置过久、或细胞内2,3-DPG、ATP含量下降，或碱血症等(6)呼吸道堵塞、喉痉挛、反流、误吸、支气管痉挛(7)与阻塞性呼吸暂停(obstructiveapnea，OA)有关，若OA的中断是由于低血氧刺激呼吸中枢所为，则术后吸氧因延长了达到低血氧刺激阈时间，反而会延长呼吸暂停时间，应引起注意(8)睡眠性呼吸暂停综合症(sleepapneasyndrome，SAS)正常情况下，SAS病人通过乏氧性或高CO2性呼吸兴奋，不太会发生严重低氧血症。但麻醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制(9)疼痛术后剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动，还可明显抑制患者的咳嗽排痰，是麻醉后引起肺气体交换功能障碍、低氧血症、肺部感染并发症的重要原因。因此，术后给予完善的镇痛可大部消除因疼痛所致的各种并发症(10)阿片类药镇痛包括直接的呼吸抑制作用，及与睡眠的协同作用(11)肺内右向左分流增加如术后低心排、气胸、肺萎陷(12)氧债及氧耗增加。故控制心率和体温很重要(13)肥胖与正常体重病人比较，横膈中心向胸腔移位的可能性更多、更大，且胸廓代偿能力更加有限，麻醉期间或麻醉后更易发生严重肺气体交换功能障碍或低氧血症(14)胸腹部弹力绷带绑扎表现为限制性通气障碍(15)高龄及吸烟患者氧贮备力或对缺氧的耐受力下降，术后容易发生低氧血症(16)基础心肺疾病。心功能不全，CO↓(17)其它如肺水肿、肺栓塞、感染性肺部并发症等1掌握拔除气管导管的指征，拔管前涨肺2留置气管导管的管理3维持呼吸道通畅的基本方法(1)下颌前推法(推下颌法)(2)抬(提)颏法(3)抬颈法(4)器械辅助。4清除呼吸道分泌物5支气管痉挛的解除1氧治疗应常规鼻导管持续吸入湿化氧3～6L／min，吸氧浓度不宜超过40％。2早期活动和深呼吸3激励性肺量计训练术后应每小时练10次，手术后24h内开始较术后24h后开始更有效。4创口止痛5预防呕吐、返流和误吸6持续气道正压通气(CPAP)或间歇正压通气(IPPV)谢谢