术后疼痛的临床管理

疼痛的临床管理安庆市第一人民医院鲁梅丽您关注患者的疼痛感受了吗?您对主诉疼痛的患者是如何处理的呢？您对疼痛的临床管理认识多少呢？我国疼痛管理的现状•调查5406例门诊患者的疼痛发生情况．结果发现门诊患者中40%有疼痛症状,其中半数以上以疼痛为主要症状来诊，这进一步表明了疼痛是普遍存在的病症。另对268例有疼痛症状的住院患者进行了问卷调查．结果发现80%以上的患者疼痛知识缺乏。我国疼痛管理的现状衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的标志---吗啡的医疗消耗量一、我国2000年吗啡消耗的总量仅占全世界消耗总量的0.5%，与排名第一的美国（39.2%）相差近80倍（美国人口2亿，我国12亿）。二、人均吗啡消耗量0.13mg，是发达国家的1/171，发展中国家的1/3。我国疼痛管理的现状118个国家向联合国国家麻醉品管制（INCB）报送吗啡的医疗消耗量消耗量:达到高档（≥10mg/人）的有20国家，达到中档（1mg-9mg/人）的有44个国家，低档（＜1mg/人）54个国家我国在118国排名第102位，居相当靠后的位置。我国疼痛管理的现状近20年世界各国吗啡消耗情况我国疼痛管理的现状综上说明：止痛治疗用药不合理，治疗手段单一患者生活质量得不到有效保障这与我国文化素质和生活水平突飞猛进的现状极不相称。我国疼痛管理的现状疼痛管理培训不足在校教育不够临床管理没有纳入质量考核医疗不够重视原因是：除与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题国外疼痛管理的现状美国、德国、英国等发达国家，从20世纪80年中期开始，相继成立了急救疼痛服务中（ASP），由麻醉医师、外科医师、专门训练的护士以及药剂师等组成，专职负责疼痛的治疗和护理。疼痛的认识和发展•人类早期对疼痛的认识•近代对疼痛的治疗与不断探索2002年第一届世界疼痛大会正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。2004年国际疼痛研究协会（IASP）确定每年的10月11日为世界疼痛日，并提出“免除疼痛是患者的基本权利”的口号。疼痛的认识和发展•越来越引起关注•2002年：高度关注病人的生命、生存和生活质量•2004年：中国疼痛学会（CASP）确定将10月11日开始的那一周为第一个“中国镇痛周”疼痛的认识和发展•越来越引起关注•临床镇痛设备的研制：如PCA出现、笑气止痛的使用•无痛医院和无痛病房建立……疼痛的认识和发展明确了护士在疼痛控制中的地位和作用护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者疼痛的认识和发展提出：责任心和同情心是护士应具备的基本素质疼痛管理是护士的一项基本职责疼痛管理的质量是护理质量的一项重要内容疼痛管理的教程应纳入护理教育概念•疼痛：是机体对疾病本身或手术创伤所致的一种复杂生理反应。多为较强的急性疼痛.它表现为身体和心理上一系列的反应以及情感上的一种不愉快的感受。临床最常见和最需紧急处理疼痛是急性伤害性疼痛疼痛按时程分类3个月≤3个月3个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛相应的病理生理改变心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肌张力增加促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻多种激素释放内分泌反应慢性疼痛心功能影响呼吸系统影响凝血功能影响胃肠道影响外周或中枢敏化疼痛疼痛对病人的早期影响通气功能下降心肌氧耗增加心力衰竭呼吸功能衰竭疼痛对病人带来的远期危害•因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；•导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；•导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；•使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；•使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；•可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗病人关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094手术病人关心的问题病人对手术后疼痛管理的担忧•75.5%的病人担心术后疼痛；•92%的病人迫切需要术后镇痛；•80%病人反映镇痛不足；•50%以上病人术后72h仍疼痛不止。外科择期手术病人中：住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查•40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；•病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生；•39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；•48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；•96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；•99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。上海交通大学附属第六人民医院胡三莲、许燕玲、雄飞等2008.10疼痛治疗需要新理念•重视疼痛的诊断、评估和治疗：疼痛评估是进行有效疼痛控制的第一步．评估、记录患者疼痛与患者控制的质量有关。•疼痛治疗是优质医疗服务的一部分疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间部位伴随症状诱发因素影响因素体格检查伴随症状诱发因素影响因素伴随症状诱发因素体格检查影响因素伴随症状诱发因素伴随症状诱发因素影响因素伴随症状诱发因素影响因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。部位疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛◎○△×抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛\闷痛或压榨性疼痛⊙▼※……疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。对疼痛程度的评估采用评估工具疼痛评估要点部位性质程度发作及时间疼痛发作:急缓时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等疼痛评估要点诱发因素影响因素体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。伴随症状诱发因素伴随症状诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状体格检查影响因素诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状疼痛评估要点诱发因素影响因素体格检查潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时……伴随症状诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状影响因素体格检查诱发因素伴随症状疼痛评估要点诱发因素影响因素体格检查疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关伴随症状疼痛评估要点诱发因素影响因素体格检查意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结……伴随症状疼痛评估方法病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方评估工具1、语言评分法（Verbalratingscale,VRS）2、视觉模拟评分法（Visualanaloguescale,VAS）3、数字评分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R)5、Prince-Henry评分法：评估a.0～10数字疼痛量表b.0～5描述疼痛量表c.面部表情评分法适用于术后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和婴幼儿等•长海痛尺：1、保留0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点2、解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题。3、解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。镇痛的意义最大程度地减少患者的痛苦，体现人文关怀，改善生活质量降低手术、麻醉后并发症；加快康复速度和功能转归，有助于功能锻炼减少发展成慢性疼痛的机会，缩短住院时间，从而降低住院费用疼痛的治疗护理措施•缓解和解除疼痛•减少或消除引起疼痛的原因•心理护理•健康教育•促进舒适疼痛的治疗护理措施药物治疗物理疗法心理疗法香薰治疗中医中药药物治疗口服给药肌肉注射静脉注射椎管内镇痛物理疗法电疗法、温热疗法、超声波疗法、运动疗法、按摩疗法等利用各种物理能量作用于机体，机体即受到刺激，首先接受刺激的是兴奋阈最低的感受器，其次作用于某些致痛因子，通过神经反射作用和体液系统的调节作用，结果使致痛的化学介质迅速排出，因而减轻或消除疼痛。心理护理研究表明，心理疗法是一种经济、易被患者接受的方法•音乐疗法•注意力转移法•想象疗法•放松疗法香薰疗法薰衣草、薄荷阻止受损组织释放前列腺素、预先消除痛感增加体内的内啡肽，阻止疼痛信号在神经细胞的传递疼痛的治疗护理新进展•转变护理人员对疼痛的观念•加强护理人员对疼痛护理的评估和处理能力的培训•做好健康教育及心理护理•预先止痛，选择有效镇痛措施•早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症•避免造成患者疼痛的各项因素健康教育的内容什么是疼痛疼痛会对机体带来什么不利影响帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受术后无痛的经历强调大部分疼痛可以缓解，并有多种选择方案如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位自我缓解疼痛的方法家属的重要性告知患者及时向护理人员叙述心中的疑虑和担忧PCA常见不良反应及处理镇痛效果不佳呼吸抑制血压下降恶心、呕吐尿储留睡眠障碍和镇静双下肢麻木皮肤受损疼痛缓解效果分级完全缓解：疼痛完全消失部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。无效：疼痛无减轻感。疼痛控制标准疼痛控制的标准将疼痛控制在什么以下呢？各种患者的疼痛控制标准是否应该统一呢？癌症疼痛三阶梯止痛的标准即三个“3”的标准1、0-10数字评估法评估疼痛程度＜32、24小时内爆发痛＜3次3、24小时内需要解救药＜3次长海推荐的标准•对于癌性疼痛止痛的目标为无痛。•对于手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度≤5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生。•当疼痛程度≥6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。疼痛控制的障碍与医务人员有关的问题疼痛治疗知识的不足对疼痛的评估不足顾虑麻醉品的管理条例害怕病人成隐顾虑病人对止痛药产生耐药性顾虑止痛药的副作用近年英国报导阿片类药物医源性成隐的发生率极低＜1%对12000住院者阿片类镇痛，有4人成隐对24000患者回顾，有7人成隐并提出：治疗疼痛使用阿片类药物是安全的。对于晚期癌症患者，其他治疗均可停止，但止痛是不可停止的。与病人有关的问题相关知识缺乏不愿报告疼痛不愿接受疼痛的治疗因此，护士要对病人进行健康宣教。与医疗卫生系统有关的问题不重视疼痛的治疗不能全部报销对管制药品的严格规定缺乏疼痛治疗方法癌症患者止痛药物的使用原则尽量口服按时给药：无论给药当时是否疼痛，均有规律的“按时”给药。按阶梯给药按个体给药注意具体细节结束语•疼痛护理是一门新知识，疼痛知识的普及乃当务之急•整体护理，要求护理人员真正的从整体人的观念去出发，在疼痛的控制中发挥出自己的作用。免除疼痛是全人类的权利！