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健康风险评估调查问卷健康风险评估调查问卷您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“√”谢谢您的合作！姓名：家庭住址：联系方式：家庭结构：调查日期：调查员：1.性别：①男②女2.出生日期：年月日3.职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员（13）其它4.文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上5.婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他6.身高：厘米7.体重：公斤8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”（健康一二一行动）：①是②否9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否10.您能说出具体是哪一天吗？月日11.您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E.保持心理平衡①是②否F.保持充足的睡眠①是②否G.讲究个人卫生①是②否12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸①是②否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否D.蔬菜、水果摄入不够①是②否E.锻炼不够①是②否F.吸烟①是②否G.经常酗酒①是②否14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。①是②否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动①是②否18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？①增加②减少③无变化19.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。每周天；平均为每天小时分钟20.您每周平均有几天步行超过10分钟？每周天；平均为每天小时分钟21.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？①2克②6克③9克④不知道22.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压①是②否B.心脏病①是②否C.中风①是②否23.您是否自觉控制食盐的摄入？①是②否24.与一年前相比，您的口味是否有变化？①变咸②变淡③无变化25.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。①是②否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。①是②否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。①是②否D.烹调食物时，少放味精。①是②否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。①是②否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。①是②否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。①是②否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。①是②否26.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？①10克②25-30克③40克④不知道27.您有没有自觉控制油的摄入？①是②否28.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？①变多②变少③无变化29.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。①是②否B.尽可能不用或少用烹调油。①是②否C.用煎的方法代替炸。①是②否D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。①是②否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。①是②否F.不喝炒菜的菜汤。①是②否30.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m）①知道，（回答18.5-23.9为正确）②不知道31.您知道健康腰围是多少?①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确）②不知道32.您有没有自觉控制体重？①是②否33.与一年前相比，您的体重是否有变化？①变轻②变重③无变化34.您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。①是②否B.限制总能量和脂肪摄入量。①是②否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。①是②否D.有意识地多锻炼。①是②否E.限制饮酒。①是②否F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。①是②否G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。①是②否35.吸烟会增加患哪些疾病的风险？A.各种癌症（尤其是肺癌）①是②否B.心脏病①是②否C.呼吸系统疾病①是②否D.中风①是②否36.您现在吸烟吗？A.是的，每天吸①是②否B.是的，但不是每天吸①是②否C.不吸①是②否37.通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？①几乎没有②1天③2天及以上38.酗酒有什么害处？A.酒精中毒①是②否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等①是②否C.易发生意外伤害①是②否39.过去12个月里，您饮酒的频率如何？①每天②5-6天/周③3-4天/周④1-2天/周⑤1-3天/月⑥少于1天/月⑦从来不喝，请跳至题41。40.a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？①每天或几乎每天（≥5天/周）②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月⑤从未41.b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？①每天或几乎每天（≥5天/周）②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月⑤从未41.您如何保持口腔卫生？①早晨刷牙，饭后漱口②早晚各刷一次牙③早晚各刷一次牙，进食后漱口④只在晚上睡觉前刷牙⑤其他，42.平时您外出回家时，您的洗手习惯是？①从不马上洗手②感觉到手脏了才洗手③感觉到不脏，不用洗手④放下手中的物品，马上洗手43.您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？①是②否提问到此为止，谢谢您的合作！生活方式指导一、合理饮食1.每天选择食物品种越多越好。2.每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克~500克，最好深色蔬菜占一半。4.每天吃新鲜水果200克~400克。5.每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。6.常吃适量的鱼（每天75克~100克）、蛋（25克~50克）、禽和瘦肉。7.多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。8.控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。9.限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）摄入量不超过6克。10.坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。11．足量饮水，合理选择饮料。二、适量运动1.日常生活少静多动。2.养成规律运动的习惯。3.主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4.采取必要的防护措施，避免运动损伤。三、戒烟限酒1.吸烟有害健康。2.被动吸烟有害健康。3.吸烟者越早戒烟越有益健康。4．饮酒应限量。四、日常卫生1.勤洗手是预防传染病的重要措施。2.经常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于3次，每次15分钟。3.注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。五、合理用药1.抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素会使细菌产生耐药。2.提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良反应。3.预防药物依赖。健康小屋附：健康管理评估表姓名年龄性别电话职业文化程度单位名称住址观察项目基本调查综合性治疗后情况观察时间饮食量运动量总消耗量身高体重BMI腰围臀围血压血糖餐前：餐后：随机：血脂总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白用药情况1、2、3、4、保健品1、2、3、4、药费元∕月保健品费用元∕月备注