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1D-二聚体检测及其临床应用22020/5/22内容提要D-二聚体的产生一D-二聚体检测技术和应用的发展二D-二聚体检测存在的问题三D-二聚体检测的标准化四D-二聚体检测的临床应用五D-二聚体升高的临床思维及处理原则六3D-二聚体（D-Dimer）概念D-二聚体（D-Dimer）是交联纤维蛋白（Fb）在纤溶酶的作用下水解产生的特异性降解产物，其水平的升高反映高凝状态和继发纤溶亢进，D-二聚体可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志性物质。44凝血系统组织因子途径其他途径？凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物一、D-二聚体的产生纤溶系统纤溶凝固55D-二聚体的产生条件病理因素导致凝血系统活化血栓凝块形成：经交联后的纤维蛋白凝块形成继发纤溶亢进：溶解血栓凝块，产生D-二聚体6交联纤维蛋白降解过程可产生含有D-二聚体结构的分子量大小不等的片段7D-Dimer检测原理D-Dimer试剂LatexparticlescoatedwithmurinemonoclonalantibodyspecificforhumanD-dimerSample(D-dimer)InnovanceD-DimerSupplementSUPPLEMENT•用于封闭非特异性抗体Immuno-complexes检测88二、D-Dimer检测技术和应用的发展1972年1983年90年代90’s末至本世纪初Gaffney首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”Rylatt等首先报道了用单克隆抗体DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法），进入临床应用ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测9D-Dimer检测技术的发展目前有超过30种检测方法在使用1010检测方法学比较单份标本检测快速定量敏感性特异性乳胶法经典血浆胶乳法＋＋－－＋全血胶乳法simpliRed＋＋＋－－＋ELISA经典ELISA法－－＋＋－快速ELISA法（VIDAS）＋＋＋＋－免疫比浊法InnovanceD-Dimer＋＋＋＋＋＋11D-二聚体检验方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。nnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-2102008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。EurHeartJ,2008;29(18):2276-2315.推荐…高敏感度的方法国际上目前已普遍采用高敏方法12D-二聚体临床应用进展高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估恶性肿瘤的预警信号…...随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测132020/5/22三、D-二聚体检测存在的问题1.方法学之间的可比性2.不同的结果表达方式4.试剂检测灵敏度要求3.参考区间与cutoff值5.标准化问题1414D-二聚体片段的异源性针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力不同目前有20多种单抗被使用。1515FEU(340KD)DDU(195KD)所检测的D-二聚体片段1616DDU与FEU知识链接：关于DDU与FEU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校准物是纯化的D-二聚体反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达注意：用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，但不建议进行形式和量纲的转换大分子片段D-二聚体检测可能能更灵敏的反映交联纤维蛋白早期水解情况1717参考区间与cutoff值参考区间：反映的是当地健康人群D-二聚体的水平cutoff值：只是用来排除DVT和PE，而不是用于区别健康人群与非健康人群，cutoff值是采集疑似病人的样本建立的温馨小提示：妊娠女性、65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值18•无统一的国际标准；•目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用；•各厂家的校准物不同，包括纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆，部分纯化的D-二聚体制品及高分子量纤维蛋白寡聚体制品等；•存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)；•抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力；•不同的试剂有不同的干扰情况。18四、D-二聚体检测标准化19CLSI排除静脉栓塞的试剂要求CLSI59-A（2010）推荐的预测值特征：A.建立排除诊断的阈值（cutoff值）B.必须有高的阴性预示值、灵敏度C.必须在阈值浓度水平有较好的重现性D.厂家应提供主要特征评估的数据来源202020D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预测值结合临床诊断的PTP进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.984.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％.............我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范2121介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科为什么要检测D-二聚体？流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病222222五、D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测★严重感染……23235.1.DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。2424DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥225DVT排除诊断流程图252626PE的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：2分；中风险：2-6分；高风险：6分27275.2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。28DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：•血小板计数：100×109/L，或进行性下降•血浆纤维蛋白原：1.5g/L或4.0g/L,或进行性下降•D-二聚体、FDP：进行性增高•凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，肝病超过5sec•纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低•FⅧ活性：50%（肝病必备）2929诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。30DIC诊断新视点•对DIC诊断的重点已从明显的或典型的DIC转向不明显的或前期DIC（non-overtDIC）。•在前期DIC，多数常规的实验室诊断指标（APTT、PT、TT、纤维蛋白原与血小板计数）无明显改变，但D二聚体、凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT）与纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PAP）已显著升高，因此非显性DIC或前期DIC的诊断主要依靠这些敏感的实验室指标。31是否会见效指标：α2–PI30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）5.3.溶栓治疗的监测32►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）►出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效►从峰值下降后可以逐渐停药►升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围D-dimer检测用于溶栓疗效监测335.4.D-Dimer监测减少血栓复发的风险一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.345.5.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。355.6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率36365.7.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高•来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,phy