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编号民办教育机构申报审批表举办单位（个人）：娄底经济技术开发区思迈文化培训学校负责人：陈俊详细地址：湖南娄底高溪农贸市场38栋邮政编码：417000联系电话：152xxxx8818娄底经济开发区教育局印制2填表说明1、本表一式三份，申请单位（个人）、审批和备案机关各一份；2、呈报本表时，须附申办教育层次（专业）的培训大纲、培训计划所选用的教材；3、本表中“拟报教育机构名称”，由申请单位（个人）按照规范民办教育机构名称要求提出；本表中“拟准教育机构名称”，是指由审批机关按照规范民办教育机构名称要求确定，由审批机关负责填写；4、机构性质：指公益性或经营性；5、本表一律用钢笔或毛笔填写或电脑打印，如填写内容较多，可另加附页。表13申请报告（内容应当主要包括：举办者、教育对象、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、机构性质、是否要求取得合理回报、内部管理体制、办学经费来源与管理使用、拟设专业和拟选教材等；本表可另附）4民办教育机构举办者（法定代表人）基本情况登记表姓名陈俊性别男身份证号码43250xxxxxxxxxx5籍贯湖南娄底民族汉户口所在地湖南娄底黄泥塘办事处参加工作时间职业资格证书等级发证单位电话号码1597308xxxx手机号码152xxxx8818邮政编码417000最高学历及毕业学校大学本科湖南xxxx所学专业xxxxxxx原工作单位湘潭xxxx培训学校家庭住址娄底铂金玫瑰园xx栋xx简历何年何月至何年何月工作单位证明人2008.9——2012.9湘潭xx培训学校张奎2012.9——2014.9思迈文化培训学校邱琳户口所在地派出所或人事关系所在单位意见兹证明未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，具有政治权利和完全民事行为能力。特此证明。单位（盖章）年月日注：须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件5表2办学机构名称拟报教育机构名称拟准教育机构名称拟办教育机构地址电话：表3民办教育机构拟任校长（园长）基本情况登记表姓名出生年月日贴照片处性别政治面貌籍贯民族身份证号码现住址户口所在地最高学历及毕业学校所学专业教龄年从事本专业年限职称固定电话手机号码简历年月至年月在何地何部门证明人曾获何种奖励或荣誉注：须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件6表4基本办学条件（一）占地面积亩，合：平方米其中：活动场地平方米建筑面积（平方米）小计其中办公用房教学用房生活用房辅助用房其他消防验收情况建筑质量检测情况注：须出具房屋产权证明或租赁协议书表5基本办学条件（二）图书总价值：万元其中：印刷图书：册，价值：万元电子图书：册，价值万元教学仪器、设备总价值：万元其中：主要仪器、设备名称单位数量价值（元）备注注：如表格不够填写，可另附。7表6基本办学条件（三）董事会（理事会）成员姓名性别出生年月学历职称拟任职务备注主要管理人员姓名性别出生年月学历职称拟任职务备注其他教职员工姓名性别出生年月学历职称岗位专（兼）职1、其他教职员工含教学、财务、后勤总务等各类人员；2、各类人员须出具相应的身份证、学历、职称、资格证书和聘书等原件及复印件；3、表格不够时，可另附。8表7教师队伍结构情况学历本科及以上专科中师（高中）初中及以下合计备注专职兼职合计职称高级职称中级职称初级职称其它合计备注专职兼职合计年龄40岁以下40-48岁50-59岁60岁以上合计备注专职兼职合计注：申办时须出具聘书及专兼职教师的学历、职称证明、资格证书等及其复印件。真实性保证表8申请人保证，在申报审批表中所填写的各项内容及所提供的相关资料均真实准确。申请人签名（盖章）：日期：年月日9表9办学审批（一）中心学校意见单位盖章年月日属地人民政府（办事处意见）单位盖章年月日设置评议情况参加评议人数其中赞成设置不赞成设置弃权评议意见评议人员签名10表10办学审批（二）审核意见：负责人：年月日审批意见：单位负责人：单位（章）年月日获准教育机构名称批准文号、日期许可证许可证号发证日期有效日期备案单位备案日期年月日备注