尿道下裂术式选择趋势的变化 直翻

尿道下裂术式选择趋势的新变化唐耘熳四川大学华西医院小儿外科“尿道下裂学”概念的形成•近年来全球尿道下裂发病率增高、重型比例增加的趋势给临床一期修复带来更大挑战，更多专业医师被卷入这一领域•近十余年来尿道下裂研究的新进展，导致这一领域众多概念变革，专科化的深入研究逐渐形成“尿道下裂学”（hypospadiology）•手术修复需考虑众多因素，新术式层出不穷，修复手术要求高度个体化，术式选择问题突出尿道下裂手术治疗目标•外观接近正常•勃起伸直•尿道正位开口•尿流尿线适当•并发症低病变评估•阴茎头大小及槽沟深度、宽度；•尿道板发育情况，平坦型、槽沟型、宽度等；•尿道口有无狭窄；•远段尿道有无发育不良、是否纤维性尿道而需要切除；•尿道有无狭窄、憩室扩张部位情况；•阴茎弯曲程度及可能病因分型；•阴茎阴囊转位程度；•近侧腹侧阴茎皮肤及包皮帽发育情况，对可能用包皮重建尿道者应分析包皮帽的形态。手术矫治的原则和内容•阴茎伸直•尿道成形•尿道口成形和阴茎头成形•尿道外层覆盖•阴茎和阴囊成形尿道下裂（皮肤脱套之后）远段型中段型近段型评估阴茎形状、尿道口质量位置、阴茎头槽沟（尿道板）的宽度和深度无弯曲、可背折需切断尿道板、远段尿道发育不良、狭窄有无弯曲存在、是否可背折叠MAGPI，Mathieu，TIP(Snodgrass)，原位阴茎皮瓣卷管,尿道拖出评估弯曲程度及背折能否矫正、阴茎长度、包皮形状与量横行或纵行岛状包皮瓣弯曲可矫正切断尿道板Duplay，OnlayDuplay+纵(横)瓣，Koyanaki,分期手术,颊粘膜二期手术TIP(Snodgrass)，横行或纵行岛状包皮瓣onlay尿道下裂基本术式的选择原则评估尿道下裂病理解剖情况，尿道口位置、质量、弯曲、阴茎大小腹侧近侧皮肤阴茎皮肤脱套保留尿道板评估阴茎弯曲情况无弯曲轻中弯曲严重弯曲尿道板质量差，长段尿道发育不良中线背侧白膜折叠一期尿道成形切断尿道板一期尿道成形少数二期修复新尿道外层覆盖尿道口成形、阴茎头成形、阴茎及阴囊覆盖成形尿道下裂基本手术流程术式选择趋势的主要变化•尿道下裂病因学和发病机理研究相对进展缓慢，但在形态学研究成果基础上，临床手术矫治的原则产生了重大变化对阴茎弯曲的认识和处理在尿道下裂术式选择中占据重要地位保留尿道板的手术比例增多对一期修复的要求提高追求良好外观的重要性提升口腔粘膜替代修复尿道应用增加阴茎下曲分型术中人工勃起试验•I型:皮肤-浅筋膜短缩牵拉•II型:Buck筋膜挛缩•III型:阴茎海绵体背腹侧不对称•IV型:尿道短缩牵拉阴茎弯曲分型诊断和处理伴下曲尿道下裂充分脱套分离残留下曲无弯曲检查尿道情况松解致密组织皮肤性下曲（I型）残留下曲无弯曲筋膜性下曲（II型）尿道短缩牵拉无尿道短缩牵拉海绵体性下曲（III型）尿道性下曲（IV型）尿道重建背侧白膜折叠背侧白膜中线折叠矫正轻中度下曲术式选择趋势的主要变化•尿道下裂病因学和发病机理研究相对进展缓慢，但在形态学研究成果基础上，临床手术矫治的原则产生了重大变化对阴茎弯曲的认识和处理在尿道下裂术式选择中占据重要地位保留尿道板的手术比例增多对一期修复的要求提高追求良好外观的重要性提升口腔粘膜替代修复尿道应用增加•胚胎学和解剖学研究表明，多数尿道下裂的尿道板并非由挛缩纤维构成，而是富含血管、腺体、神经及平滑肌的组织，用于重建尿道可提供良好的循环保证和上皮生长，功能较好。•近年来保留尿道板的手术（主要是尿道板纵切卷管尿道成形[TIP手术]和加盖手术[onlay]）迅速增加，TIP手术尤其风行，在部分中心达到60%-90%。Snodgrass(TIP)关于TIP的争议•TIP优点：保留健康的尿道板、节省材料、成形外观好（尤其是阴茎头外观好）、妥善外层覆盖下瘘率低、手术相对简单易行、对部分已矫正下曲的再手术病例有独特优势•TIP的有限性：用于修复尿道长段缺损（超过交界区）效果不佳、限制III型和IV型阴茎弯曲的矫正（背侧折叠解决下曲的有效性和阴茎短缩问题）、缺乏远期疗效评价（保留的尿道板组织是否能保证新尿道与阴茎的同步生长？背侧大幅度折叠的复发问题和神经损伤问题）•我们所面临的病例情况：中重型病例居多，手术年龄偏大，IV型下曲比例相对较高关于TIP的争议•建议：TIP的指征不宜过宽，应权衡弯曲矫正的有效性和阴茎长度的适当保留，主要应用于尿道板质量好、重建尿道较短、阴茎弯曲无或轻，以及部分材料较少而弯曲已矫正的再手术病例关于TIP的争议术式选择趋势的主要变化•尿道下裂病因学和发病机理研究相对进展缓慢，但在形态学研究成果基础上，临床手术矫治的原则产生了重大变化对阴茎弯曲的认识和处理在尿道下裂术式选择中占据重要地位保留尿道板的手术比例增多对一期修复的要求提高追求良好外观的重要性提升口腔粘膜替代修复尿道应用增加•在技术进步、操作熟练基础上，要求尽可能对尿道下裂作一期修复•同类病例，一期修复总并发症率、再手术次数及再手术难度优于分期手术，应限制二期手术指征•少数重型病例，需重建尿道长度大、阴茎阴囊发育较差、局部替代材料短缺、合并畸形复杂（阴茎阴囊转位、阴茎隐匿、前列腺小囊等），一期修复并发症率高、外形重建差、再手术困难，应选择分期手术目前分期手术的选择趋势•选择分期手术时，第一期手术的任务应是为二期手术创造良好的修复条件，而不是单纯矫正下曲。一期手术应考虑的问题：充分矫正下曲重建的“尿道板”组织条件良好、平整、避免或减少缝合瘢痕重整体积小、舟状窝浅狭的阴茎头部分病例可在冠状沟下方保留略松驰的皮肤，以避免二期使用阴茎头部皮肤用于尿道成形，成形尿道远段可前移或侧移至阴茎头远侧，阴茎头腹侧皮肤则用于更好的尿道远段包容消除或改善阴囊对裂、阴茎阴囊转位等局部合并畸形条件许可时应尽量重建一段近侧尿道，减少二期成形尿道长度我们的看法—“积极”的一面•对重型病例预计一期修复在满足尿道重建情况下可能严重影响外观时，可考虑分期手术，第一期重建部分尿道、改善阴茎头形态、矫正并发的阴囊对裂、阴茎阴囊转位等，二期作原位瓣或TIP手术修复，以达到满意的外观。我们的看法—“消极”的一面追求良好外观成为影响术式选择的一个重要影响因素术式选择趋势的主要变化•尿道下裂病因学和发病机理研究相对进展缓慢，但在形态学研究成果基础上，临床手术矫治的原则产生了重大变化对阴茎弯曲的认识和处理在尿道下裂术式选择中占据重要地位保留尿道板的手术比例增多对一期修复的要求提高追求良好外观的重要性提升口腔粘膜替代修复尿道应用增加追求良好外观成为手术重要目标•对尿道下裂术后成年病例远期随访结果表明：外观是影响患者对手术远期结果评价的第一位因素，不良外观对患者心理的影响是性功能不良和性生活不满意的重要原因•我们将“接近正常的外观”视为手术治疗第一目标术式选择趋势的主要变化•尿道下裂病因学和发病机理研究相对进展缓慢，但在形态学研究成果基础上，临床手术矫治的原则产生了重大变化对阴茎弯曲的认识和处理在尿道下裂术式选择中占据重要地位保留尿道板的手术比例增多对一期修复的要求提高追求良好外观的重要性提升口腔粘膜替代修复尿道应用增加口腔粘膜用于尿道替代•目前认为当尿道重建需要游离移植时，口腔粘膜是最好的选择之一•口腔粘膜可以卷管或加盖（onlay，背侧或腹侧）方式用于尿道重建•适用于重型尿道下裂和尿道狭窄病例，也是残废性下裂修复的良好选择临床处理的主要难题•阴茎发育不良内分泌缺陷性别异常•残废性尿道下裂尿道下裂经一次或多次不成功的手术治疗，仍残留主要的问题如尿道异位开口或瘘、狭窄、弯曲等，而修复材料高度缺乏残废性尿道下裂（hypospadiascripple）•口腔粘膜游离移植•阴囊皮瓣•分期手术•组织工程？谢谢MAGPIMathieuSnodgrass(TIP)尿道拖出/前移横行包皮瓣onlay横行岛状包皮瓣(Duckett)纵行岛状包皮瓣Koyanagi分期手术声明:本讲部分模式图转自Campbell-WalshUrology,9thedition及UrologicalClinicsofNorthAmerica,2002,29(2)