麻醉科工作制度

麻醉科相关工作制度与人员岗位职责麻醉科相关工作制度(一)麻醉工作制度▲附：麻醉恢复室管理▲(二)医院感染管理制度▲(三)医院感染监测管理制度▲(四)医院感染的消毒隔离制度▲(五)消毒药械管理制度▲(六)一次性使用无菌医疗用品管理制度▲(七)医疗废物管理制度▲(八)医院感染的防护管理制度▲(九)围手术期管理制度▲附1：腔镜手术管理；附2：住院病人围手术期质量管理考评标准(十)手术分级管理制度附1：手术及有创操作分级与分类管理规范附2：手术分级(十一)医院职工培训考核制度（岗前教育制度、在职职工规范化培训制度）▲(十二)查对制度▲麻醉人员岗位职责(一)麻醉科主任职责▲(二)麻醉科主任医师职责▲(三)麻醉科主治医师职责▲(四)麻醉科医师职责▲(五)医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责▲(六)质控小组组长职责◎注：“▲”为卫生部要求其余为医院管理指南“三甲”医院评审标准及本院要求医疗相关法律法规(一)《中华人民共和国执业医师法》(二)《医师执业注册暂行办法》(三)《医师资格考试暂行办法》(四)《医师定期考核管理办法》(五)《医疗事故处理条例》(六)《医疗事故技术鉴定暂行办法》(七)《医疗事故分级标准》(八)《医疗机构管理条例》(九)《医疗机构管理实施细则》(十)《医疗机构病历管理规定》(十一)《病历书写基本规范（试行）》(十二)《江西省病历书写规范(试行)实施细则》(十三)《处方管理办法》(十四)《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(十五)《中华人民共和国传染病防治法》(十六)《中华人民共和国职业病防治法》(十七)《中华人民共和国献血法》(十八)《医疗机构临床用血管理办法》(十九)《突发公共卫生事件应急条例》(二十)《疫苗流通和预防接种管理条例》(二十一)《艾滋病防治条例》(二十二)《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）》(二十三)《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(二十四)《江西省肺结核病人规范化管理办法（试行）》(二十五)《医师外出会诊管理暂行规定》(二十六)《人体器官移植条例》(二十七)《医疗技术临床应用管理办法》(二十八)《肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范》《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》(二十九)《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》(三十)《临床输血技术管理规范》(三十一)医院感染管理办法(三十二)医疗废物管理条例(三十三)医疗废物管理办法药学相关法律法规(一)《中华人民共和国药品管理法》(二)《中华人民共和国药品管理法实施条例》(三)《麻醉药品精神药品管理条例》(四)《药物不良反应报告和监测管理办法》(五)《《医疗机构药事管理暂行规定》》(六)《抗菌药物临床应用指导原则》(七)《麻醉药品临床应用指导原则》(八)《精神药品临床应用指导原则》(九)《江西省医疗机构临床用药管理办法（暂行）》(十)《江西省医疗机构药剂管理规范》(十一)《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》相关工作制度一、麻醉科工作制度1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7.术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。附：麻醉恢复室管理1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。4.待患者清醒，生命及主要器官功能稳定后，方可由麻醉恢复室转至病房。病人清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室；或是制定。5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。二、医院感染管理制度1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，2.建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。三、医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6.医院感染发生率低于10％；一类切口手术部位感染率低于0.5％。7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》8.血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9.环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。四、医院感染的消毒隔离制度1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。五、消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。六、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.医院采购的