2017年2月血液透析的医院感染控制与预防

血液透析的医院感染控制与预防李晓艳2017.2.20前言近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的通路，血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多。近年来我国血液透析患者日益增加，有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅次于心血管疾病。前言感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。血液透析医院感染现状世界各国血液透析患者HBsAg的阳性率分别为：美国0.9%，日本1.6%，巴西10%，中国香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中国（部分调查）27.1%-55.6%，显著高于发达国家和发展中国家。血液透析医院感染现状（国外）1994年5月18日，美国德克萨斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，最终通过基因测序的方法找出感染源者，其在该中心进行9次血液透析治疗时未与其他患者隔离血液透析医院感染现状（国外）美国CDC公布的数据显示血液透析患者的年死亡率为23%，其中15%死于感染，而死于败血症的占到10.9%。许多有关门诊透析患者细菌感染的研究显示，每月0.63%～1.7%的患者发生菌血症，1.3%～7.2%发生血管通路感染（伴或不伴菌血症）血液透析医院感染现状（国外）一项有关法国27所血液透析中心的研究显示230例感染患者中，33%为血管通路感染或菌血症。另外随着医疗机构内多重耐药菌的不断增多，血液透析中心内多重耐药菌感染的比例也在不断增高，严重威胁着患者的生命。我国血液透析感染暴发事件我国曾发生过多起因血液透析引起HCV医院感染暴发事件。2009年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性2010年3月云南大理某医院59例血透患者感染HCV2010年3月江苏铜山县人民医院接受透析的尿毒症患者大面积感染丙肝2016年2月陕西省镇安县医院发生了由于血液透析引起的丙肝感染暴发，丙肝病毒感染者26名。2017年山东青岛乙肝暴发事件安徽省血透导致丙肝事件1、安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒；2、安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒；3、安徽“丙肝事件”寿县16人感染；4、六安市第四人民医院再陷“丙肝门”；5、安徽淮南“丙肝事件”；6、安徽寿县再现“丙肝事件”；…….为什么病毒性肝炎会在血透室传播？存在传染源：慢性乙肝、丙肝病人是重要的传染源存在传播途径：直接或间接接触污染的仪器、设备、物体表面及医护人员的手导致间接传播。有传播载体：机器及相关设备可能是血源性传染性疾病或病原菌在病人之间传播的重要载体。调查显示调查显示输血及血制品是HCV感染的危险因素。每输1次200ml血，HCV感染的危险性增加1.8％；血液透析每增加100次，感染HCV的危险性增加6.1％；血液透析医院感染相关危险因素患者自身的因素原发基础疾病，病程长机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血加重低蛋白血症免疫功能低下长期反复穿刺血管频繁的血液暴露其他（维生素B6的缺乏等）血液透析医院感染相关危险因素建筑布局不合理各功能室（区）混用或交叉，三区划分不清；诊疗面积不足（透析单元、床间距）；血液透析医院感染相关危险因素医院感染管理制度不健全标准操作流程和工作流程未建立质量控制体系不健全（普遍）管理制度未落实，医务人员职责不清文件、资料管理不善医院感染监测不到位：无记录（空气、桌面、机器、水处理）监督不力，执行力差血液透析医院感染相关危险因素医源性因素医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依；医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员手卫生依从性差医务人员未按“标准预防”措施执行未严格无菌操作传染病人未专区专机乙肝、丙肝患者血液透析器复用血液透析医院感染相关危险因素环境及透析因素透析用水污染透析患者的血液、体液污染透析机面板透析器复用不规范透析机及管路消毒不严格透析机及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。血液透析的医院感染规范管理一、建筑布局与要求二、环境管理要求三、制定医院感染相关制度并落实四、病人管理五、工作人员的管理六、物品及废弃物的管理七、透析机消毒八、血液透析医院感染监测九、透析用水和透析液质量管理十、血液透析留置导管相关感染预防十一、医院感染流行暴发报告与处置一、建筑布局与要求1、建筑布局合理；2、每个治疗单元间大于等于0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治和感染控制需要；3、有独立的隔离透析室，生活垃圾和医疗废物分开存放；二、环境管理要求1、透析室、治疗室、配液室、水处理室、无菌物品库房、应符合三类环境，透析治疗区、隔离透析区应通风良好，保持两班之间常规开窗通风。每日进行有效的空气消毒，监测结果≤4cfu/5min.直径9cm。2、乙肝、丙肝等必须分区、分机透析，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品必须专用，标示清楚。3、每15个透析单元配备一套洗手设施，每个透析单元均应配备方便取用的速干手消毒剂。二、环境管理要求4、达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术，达不到医院常规手术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。5、每次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1:4。用500mg/L含氯消毒剂擦拭，使用的消毒剂要与血透机外表材质相适应，防止腐蚀发生。6、物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果≤10cfu/cm2。二、环境管理要求污物处理间的管理污物处置间有上、下水设施，抹布与拖把的清洗消毒水池应分别安置高低不同的水池加以区分。拖把经过500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，清洗干净晾干备用。两班之间对地面进行湿式清扫，遇病人血液污染时，用一次性纸、布巾先将血液擦净，再用500mg/L含氯消毒剂擦拭。三、制定医院感染相关制度并落实1、包括：医院感染预防控制制度；消毒隔离制度；医务人员手卫生制度；医院感染暴发报告制度；血液净化临床操作和标准操作规程；医务人员职业安全防护制度；透析液和透析用水质量监测制度；医疗设备使用、保养、及维修制度；一次性物品管理制度；医院感染病例监测及上报制度；各类人员培训制度；持续质量改进制度；医疗废物管理制度等。四、病人管理1、对所有初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查，每半年复查一次。2、分机、分区治疗：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，使用的设备和物品应专用且有标示。护理人员应相对固定，血液透析机相互不能混用。3、遇患者在透析过程中出现乙肝、丙肝检测阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。五、工作人员的管理1、手卫生很重要文献报道：加强手卫生可以降低30％的医院感染，严格执行手卫生规范。培训专业知识培训、技能培训医院感染知识培训2、医生必须具有资质，持证上岗。3、医护人员进行诊疗操作时应严格执行无菌技术操作规范、标准预防和手卫生规范。五、工作人员的管理4、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。严禁共用注射器及注射药品，对不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管时不得共用注射器，肝素不能共用。5、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋，对病人进行有创性诊断和治疗操作前和治疗操作时，还应戴口罩和清洁手套；对不同病人进行操作，应更换手套。6、进行可能引起血液、体液、分泌物或排泄物喷溅的操作时应戴面罩或护目镜。五、工作人员的管理7、每年一次健康体检。配备足够的防护用品；8、报告感染病例：发现医院感染病例及时报告院感科；9、合理安排护士班次与分管的床位；护理乙肝、丙肝病人人员相对固定。10、发生职业暴露，及时处理，填写《职业暴露登记表》立即报告。（职业暴露的处理流程）六、物品及废弃物的管理1、乙肝、丙肝必须分区，配备专门的治疗车，物品必须专用，标示清楚。2、每一位患者透析结束后应更换床单、被套、及枕套，对其物品表面及地面进行擦洗，污染表面应消毒。3、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm，离天花板50cm,离墙5-10cm。4、使用后的针头或锐器应放与利器盒。严禁用后针头回帽或弯曲毁形。5、透析废水应排入医院污水系统。6、严格执行《医疗废物管理条例》的有关要求，准确分类，配备并正确使用利器盒，医疗废物登记，交接符合要求。七、透析机消毒1、透析机器外部消毒每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒。2、透析机内部（水路）消毒每次透析结束后，应当对透析机进行有效的水路消毒，对透析机单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。（消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒）透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。八、血液透析室医院感染监测一、消毒灭菌效果监测1、生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。2、化学监测：应根据消毒剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；戊二醛每周不少与一次。二、环境卫生学监测1、每季度对透析室空气、物体、机器表面、工作人员手进行监测，当怀疑医院感染与环境卫生学有关时，应及时监测。2、监测结果同上；八、血液透析室医院感染监测三、血液透析用水、透析液监测1、微生物监测每月一次。2、每台透析机每年至少监测一次。3、内毒素监测每季一次。4、化学污染物每年一次。5、血液透析用水电导率每日监测一次。6、软水硬度及游离氯监测结果每周监测一次。八、血液透析室医院感染监测四、透析患者传染病病原微生物监测；五、医务人员感染监测1、定期进行乙肝、丙肝标志物监测。2、遇针刺伤等填写《医务人员职业暴露登记表》上报院感防保科，根据情况进行检查和注射疫苗。九、透析用水和透析液质量管理1、水处理要建立独立的工作档案，记录设备的运行状态和维护保养记录。2、透析用水化学污染物每年检测一次，结果符合要求，不合格要及时查找原因进行整改达标。3、游离氯、水硬度每周测定一次，不合格应及时查找原因进行整改达标。4、反渗水电导度每天记录一次，结果＜10us/cm，不合格应及时查找原因进行整改达标。5、透析液必须由浓缩液加反渗水配置，A液不得自行配置，B液需要现配现用，一人一用，且有人员核查，并签字登记，在线血液滤过或血液透析滤过治疗时B液必须用干粉。九、透析用水和透析液质量管理监测项目监测频次采样部位正常值透析用水每月在进入血液透析机的位置细菌数≤100cfu/mL透析液每月透析液进入透析器前细菌数≤100cfu/ml透析液内毒素季度水处理设备输出端内毒素≤1EU/ml九、透析液和透析用水质量管理透析用水和透析液的污染1、透析用水生产过程中的污染；2、透析液存放过程中的污染；3、透析液配置过程中污染；4、透析液使用过程中的污染；5、盛装透析液容器的污染；九、透析液和透析用水质量管理1、容器应符合药典等对药用容器的规定；2、治疗结束后，容器内残留水倒空，再用大量的反渗水反复冲洗，倒立放置于架上控干过夜。3、每周用500mg/