HIV相关呼吸道感染

HIV相关呼吸道感染大头医生编辑整理英文名称respiratorytractinfectionduetoHIV别名respiratoryinfectionduetohumanimmunodeficiencyvirus；艾滋病毒相关呼吸道感染；人类免疫缺陷病毒相关呼吸道感染类别呼吸科/感染性疾病ICD号B23.8概述人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)又称艾滋病毒。HIV主要侵犯破坏CD4T细胞，导致机体细胞免疫功能损害，最终并发严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速，发病缓慢，病死率极高。流行病学1.HIV/AIDS流行现状估计目前全球HIV感染者约600万，至今有1400万AIDS病亡。1998年约有580万新发HIV感染者，较1997年增长约10%。在南部非洲的某些地区，成人中HIV感染者比例高达20%。我国自1985年发现第1例AIDS以来，开始HIV感染率呈较低水平，近5年来HIV传播速度呈现明显增长，1997年全国HIV感染9333例，其中AIDS281例。HIV感染后未予治疗或干预，则约有50%HIV感染者在10年内发展成为AIDS。由HIV/AIDS所带来的对社会和经济发展的不利影响是极为严重的。流行病学1998年全球HIV及其感染的流行情况见表1。2.HIV传播途径HIV感染的主要传播途径为：①性传播：同性恋和异性恋性交均可传播HIV；②血液传播：使用不洁的注射器、输血或血制品；③母婴传播：孕妇HIV感染后通过胎盘或产后哺育过程中将HIV垂直传播给婴儿；④其他：如医护人员护理HIV/AIDS患者；实验操作人员或医务人员不慎被HIV/AIDS患者血液等标本污染的锐器刺伤等。3.HIV/AIDS相关呼吸道感染的病谱及其变迁1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究。流行病学6家医院1064例HIV/AIDS中441例(41%)出现肺部并发症，感染占92%，其中卡氏肺孢子虫(PCP)达85%。1981年作者又报道除PCP外的其他病原体感染增加，包括化脓性细菌性肺炎。20世纪90年代以来在美国推荐SMZco和喷他脒气雾吸入预防PCP获得良效。感染的病谱发生变化，虽然PCP在构成比上仍属首位，但细菌性感染显著增加(表2)。imgwidth=497height=272src=病因1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究，HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。发病机制HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。HIV进入体内，其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合，并进入细胞内大量复制、繁殖，破坏辅助T细胞(T4H)；HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体，形成巨核细胞，使TH细胞数减少。受到HIV感染后，机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用，使CD4细胞致死。结果导致CD4细胞下降，功能亦受损伤，如对特异性抗原和非特异性抗原刺激反应下降、辅助B淋巴细胞产生抗体能力降低。发病机制HIV同样对机体非特异性防御机制如吞噬细胞吞噬功能、NK细胞有抑制作用。总之，HIV/AIDS者机体的免疫功能尤其细胞免疫机制受到损伤，这是导致机体极易招致感染的主要原因。HIV/AIDS者中肺部感染发病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一，细胞数量未见减少但功能(抗原呈递等)降低；支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高。HIV病毒负荷量与CD4细胞耗竭呈线形相关，而血液中CD4细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性、感染类型及其病原谱的重要指标。发病机制HIV/AIDS患者CD4细胞数量与肺部感染病原体类型密切相关，如鸟-胞内复合分枝杆菌主要见于免疫功能严重受损者CD4计数＜50/μl。CD4计数均数与主要肺部感染病原体类型关系详见表3。临床表现1.症状HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道症状颇为常见，其发生率随着CD4计数下降而升高，Huang等报道12000例随访患者中咳嗽占27%，呼吸困难占23%，另外发热占9%，总体上说临床表现缺乏诊断特异性，因为HIV感染者其他并发症均可发生咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的，例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰还是无痰干咳，前者通常需考虑细菌性肺炎，后者则以PCP多见。Selwyn等研究发现咳黄脓痰作为独立的影响因子的比数比(OR)=2.5，95%CI=1.1～5.4；P=0.03；相反，干咳支持PCP，其OR=2.1，95%CI=1.0～4.9，P=0.008。临床表现症状持续时间也有一定参考值，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌肺嗜血杆菌肺炎常急性起病，症状持续3～5天，PCP通常亚急性起病，典型症状持续2～4周。Kovacs等报道HIV并PCP的临床症状持续时间平均为28天。发热和体重下降提示全身性或播散性疾病，如分枝杆菌或真菌感染等。肺外症状有助于诊断，如CD4＜200/μl时患者出现呼吸系症状及头痛，应考虑新生隐球菌肺炎和脑膜炎。2.体征HIV并发肺部感染可出现发热、心动过速、发绀。临床表现低血压常提示为一种急性病程(如细菌性败血症)。血氧饱和饱和度下降可作为疾病严重的重要指标之一。有报告血氧饱和饱和度是检测PCP的敏感指标，但缺乏特异性。50%PCP肺部体检未见异常。部分患者可闻及吸气性(相)双侧喀啦音。细菌性肺炎可有实变或胸腔积液体征。神志异常且有肺部病变，CD4＜200个/μl时则考虑新生隐球菌感染；中枢神经系统症状合并肺部异常体征，提示弓形虫感染可能。并发症并发各种严重的细菌、真菌和(或)病毒性感染。实验室检查1.HIV感染者并发肺部细菌性感染血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。2.血清LDHPCP时血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高，故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性，相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。实验室检查3.动脉血气HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常，如低氧血症、肺泡-动脉血氧分分压差[PO2(A-a)]加大。二氧化化碳性碱中毒，但缺乏诊断特异性。对于PCP，则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。其他辅助检查1.胸部X线检查胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索，并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%)，弥漫性相对少见(29%)；多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%，部分患者可并发空洞(1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4计数有关，总体上看粟粒样改变比例较低，仅占6%～9%。若CD4＜200/μl，空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%；CD4200～390/μl，空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%；CD4＞400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%，无淋巴结肿大。其他辅助检查卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布，间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常，分布大多为双侧，占71%，病变呈网状颗粒状33%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%，病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%。2.胸部CT检查对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。其他辅助检查如果大多数结节直径小于1cm，且沿着支气管中心性分布，一般多为肺部机会性感染；如伴有胸腔内淋巴结肿大，且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽。3.镓67肺扫描对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%)，但缺乏特异性(详见PCP一节)。4.肺功能测试一氧化化碳弥散量(DICO)是检测PCP十分敏感的指标，但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。胸片正常或未见变化者，若DLCO少于预计值75%，诊断PCP的敏感性为90%，特异性仅为53%。诊断1.HIV感染的线索及其确认我国已进入HIV感染流行的迅速上升期，而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足，因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能，对高危者(同性恋和异性恋有多个性伴侣者、静脉嗜毒史、进口血制品或未经HIV检测的血液输注史、其他性传播性疾病史、高流行国家或地区居留史)尤应警惕，必须采集血清标本送专门防治机构作HIV的筛选和确认试验。2.HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查(1)血白细胞计数：诊断HIV感染者并发肺部细菌性感染，血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。(2)血清LDH：PCP时血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高，故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性，相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。(3)动脉血气：诊断HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常，如低氧血症、肺泡-动脉血氧分分压差[PO2(A-a)]加大，低二氧化化碳性碱中毒，但缺乏诊断特异性。对于PCP，则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。鉴别诊断1.胸部影像学检查①胸部X线检查：胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索，并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%)，弥漫性相对少见(29%)；多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%，部分患者可并发空洞(1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4计数有关，总体上看粟粒样改变比例较低，仅占6%～9%。若CD4＜200/μl，空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%；CD4200～390/μl，空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%；CD4＞400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%，无淋巴结肿大。鉴别诊断卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布，间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常，分布大多为双侧，占71%，病变呈网状颗粒状33%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%，病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%；②胸部CT检查：鉴别诊断对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。如果大多数结节直径小于1cm，且沿着支气管中心性分布，一般多为肺部机会性感染；如伴有胸腔内淋巴结肿大，且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽；③镓67肺扫描：对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%)，但缺乏特异性(详见PCP一节)；④肺功能测试：DLCO(一氧化化碳肺弥散)是检测PCP十分敏感的指标，但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。鉴别诊