股骨骨折

股骨骨折王耀明主要内容：（一）解剖概要（二）分类与治疗（三）术后康复解剖概要：上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头，与髋臼相关节头的外下方较细的部分称股骨颈。颈与体的夹角称颈干角，男性平均132°，女性平均127°颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做大转子，其内下方较小的隆起叫做小转子下端为两个膨大的隆起，向后方卷曲，分别叫做内侧髁和外侧髁。内外各有一粗糙隆起，分别叫做内上髁和外上髁两髁的下面和后面都有关节面与胫骨上端相关节，前面的光滑关节面接髌骨，称为髌面。在后方，两髁之间有一深凹陷，叫做髁间窝体粗壮，为圆柱形，全体微向前凸。前面光滑，后面有一纵行的骨嵴，叫做粗线。①关节囊外的转子间骨折②关节囊内的股骨颈骨折③关节囊内的的股骨头骨折（一）定义：股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。（二）解剖结构：1股骨大转子2股骨小转子3股骨转子间嵴4股骨转子窝5股骨转子间线6股骨矩股骨转子间骨折1股骨大转子位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨状肌的附着点。肌肉牵拉后大腿外展、内或旋。是重要的体表标志可在体表扪到。2股骨小转子位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌肉牵拉后髋关节前屈和外旋3股骨转子间嵴在大小转子间的后面，为股方肌的附着点，牵拉后使髋关节外旋。4股骨转子窝在大转子的内侧面，又称梨状窝。为闭孔内外肌、上下孖肌的附着点。肌肉牵拉后使髋关节外旋。5股骨矩位于股骨颈和股骨干连接的内后方，为致密的纵形骨板。其决定转子间骨折的稳定性。6股骨转子间线在大小转子间的前面。分类方法多种。（一）根据骨折后股骨矩的完整性1稳定性骨折股骨矩的完整性未受到破坏。2不稳定性骨折股骨矩不完整（二）Evans分类法。临床上比较常用。共分5型Ⅰ型：骨折线由外上斜向下内，无移位，为简单骨折，稳定性骨折Ⅱ型：合并小转子骨折。股骨矩完整，稳定性骨折Ⅲ型：合并小转子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴转子间后部骨折Ⅳ型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折Ⅴ型：骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折及股骨矩破坏。又称为反转子间骨折。治疗（一）非手术治疗：1适应症：稳定性骨折2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引牵引时间：6-8周3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。（一）非手术治疗：1适应症：稳定性骨折2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引牵引时间：6-8周3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。（一）非手术治疗：1适应症：稳定性骨折2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引牵引时间：6-8周3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。（一）非手术治疗：1适应症：稳定性骨折2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引牵引时间：6-8周3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。（二）手术治疗近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、安全可靠。1适应症：各种类型的股骨转子间骨折。2方法：目前临床上常用的为DHS和PFNA内固定近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、安全可靠。1适应症：各种类型的股骨转子间骨折。2方法：目前临床上常用的为DHS和PFNA内固定动力髋螺钉（DHS）股骨近端防旋髓内钉（PFNA）股骨颈骨折定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1、常见，约3.58%2、老年，尤以女性较多（骨质疏松）3、不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）解剖概要2髋外翻4前倾角6抗压缩骨小梁8股骨距1、颈干角3髋内翻5抗张力骨小梁7Ward三角解剖概要110°~140°，平均127°。140°髋外翻110°髋内翻颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放射状分布，最后终于股骨头外上方1/4的软骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统；另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头内下方1/4处软骨下方，此为承受张力的外侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即Ward三角区。股骨距：股骨颈、体连接部的内后方，实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时，可在前后位X线上显示。分类头下型经颈型基底型骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血性坏死的可能性也越大①按骨折线部位分类分类骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。②按X线表现分类（Pauwels分类）外展型中间型内收型按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位Garden分型头下型，移位头上型，轻度移经颈型AO分类：与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑压痛点腹股沟中点大粗隆处治疗治疗方案选择取决于：①.骨折部位②.骨折移位程度③.病人年龄保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术，年龄大，全身情况差，或合并有其他严重疾病牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。血供破坏少并发症多优点缺点手术治疗（适应证）：内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者（包括闭合复位内固定，切开复位内固定），但容易出现股骨头坏死。人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者（半髋、全髋）内固定：X光机（C臂）下，采用闭合（经皮）或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋加压式空心螺钉内固定固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。动力髋螺钉（DHS)人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）人工全髋关节置换（全髋关节）股骨头骨折股骨头骨折多因较强的间接暴力所致，可以单独发生，但更多的是合并于髋关节脱位。髋关节前脱位可合并股骨头上方的骨折；髋关节后脱位，可并发股骨头内下方的骨折或头上部的骨折，有时也可见到股骨头粉碎骨折。股骨头的分型C1撕脱骨折和剪力骨折C2压缩骨折C3复合骨折治疗方法1.非手术治疗无错位型骨折的治疗：一般采用患肢牵引4～6周的传统疗法。因早期有错位的可能，因而近来趋于早期内固定疗法。髋关节脱位往往和股骨头骨折同时存在，在治疗髋关节脱位时还要注意有无髋臼骨折，需要一并处理。治疗方法螺钉固定关节置换股骨头的剪切力骨折合并股骨颈骨折时以及头的主要骨折块证明有缺血改变时，最好的治疗是关节融合或关节置换2.手术治疗1.部位：股骨干是指股骨小转子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之间的管状骨。2.股骨粗线：后方有一隆起的粗线，为肌肉附着处。在切开复位时，此骨嵴可作为骨折复位的标志。位置肌的名称起点止点作用神经支配前群缝匠肌髂前上棘胫骨上端的内侧面屈髋关节，屈膝关节便函已屈的膝关节旋内股神经股四头肌髂前下棘股骨粗线内、外侧唇，股骨体的前面经髌骨及髌韧带止于胫骨粗隆伸膝，股直肌有屈髋关节作用耻骨肌耻肌支和坐骨支前面股骨耻骨线主要使髋关节内收、大腿外旋股神经及闭孔神经长收肌肌骨粗线股薄肌胫骨上端内侧面闭孔神经短收肌股骨粗线大收肌耻、坐骨支，坐骨结节股骨粗线，内上髁及收肌结节后群肌二头肌长头起于坐骨结节短头起于股骨粗线腓骨头在屈膝时，可使小腿旋外，伸髋坐骨神经半腱肌坐骨结节胫骨上端内侧屈膝，伸髋，使小腿旋内屈膝半膜肌胫骨内侧髁的后面内侧群浅层深层骨折分类股骨干上1/3骨折近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉向前、外及外旋移位远端因股四头肌、阔筋膜张肌和内收肌牵拉向内、后及近端移位上1/3骨折股骨干中1/3骨折因内收肌牵拉,骨折远端向内上、后上移位，向前外成角中1/3骨折股骨干下1/3骨折远端因腓肠肌牵拉和肢体重力作用向后移位损伤血管神经腓肠肌神经血管根据骨折的形状（1）横行骨折大多数由直接暴力引起，骨折线为横行。（2）斜行骨折多由间接暴力所引起，骨折线呈斜行。（3）螺旋形骨折多由强大的旋转暴力所致，骨折线呈螺旋状。（4）粉碎性骨折骨折片在3块以上者（包括蝶形的）如砸、压伤等。（5）青枝骨折断端没有完全断离，多见于儿童。因骨膜厚，骨质韧性较大。伤时未全断。股骨干骨折的治疗方法很多，需按患者年龄，骨折类型及技术与设备条件等作适当选择，包括传统的牵引与夹板固定治疗、切开复位内固定及闭合复位外固定；或者外固定支架固定；髓内钉内固定等，各有利弊。股骨干骨折的治疗成人小儿手法复位+外固定皮肤牵引±外固定（骨痂部分形成后）骨牵引±外固定（骨痂部分形成后）切开复位+骨板骨钉固定+外固定切开复位+髓内针固定±外固定股骨干骨折的治疗原则横断——++（上中1/3）++（下1/3）—斜、螺旋折——++—粉碎骨折——+——一骨双折+—++++横断+++++（体重较大儿童）——斜、螺旋折—++++（体重较大儿童）——青枝、嵌插折++不需要不需要不需要不需要（—）不能应用。（+）能用（++）应用极为恰当。（±）可用可不用。但此表不能机械运用，应灵活掌握。保守治疗Russell牵引(动滑车皮肤牵引法)适用于股骨上端骨折。此牵引可不用托起肢体的牵引架，是一种比较舒适的牵引方法。对于股骨中上1/3长斜、螺旋和粉碎形骨折，可通过此牵引达到复位目的。动滑车皮肤牵引法Bryant牵引(悬吊牵引法)：即采用皮肤牵引有外固定的一种方法。在4-5岁以内的儿童骨折，除青枝骨折不需要外，通常应用Bryant氏牵引法。所加重量以使臀部自床面抬起为度。牵引后复查X线片，以调整牵引的重量及方向。此后可继续牵引至完全愈合，或待骨痂生长充足后，换以石膏裤。牵引期，小儿即使稍转动，也不影响愈合。体重较大的儿童，则改用Russell牵引。90°90°90°牵引：特别适用于伴有臀部和腹股沟区有开放伤口的患者，换药方便。该牵引法的优点是近侧骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的远侧骨折端对合，暗藏利用体重来调节。此牵引的缺点是压力集中在小腿中部，易引起压疮，小腿上的牵引力量以保持屈膝90°为度，而屈踝90°位则是通过石膏外固定获得的。这种方法也可应用于股骨粗隆下骨折。平衡悬吊滑动牵引：是目前应用较为广泛的方法，适用于绝大部分成人股骨干骨折。牵引重量为体重的1/8-1/7，抬高床脚作反牵引，牵引力的方向应与股骨纵轴线一致，以避免成角畸形，定期摄片检查，以防止重力影响而致的向后成角。注意事项1、股骨髁上牵引：小腿纵轴应与床面平行，与牵引绳的水平分力方向一致，才能有效地避免骨折远端产生向前旋转弯力而向前成角2、胫骨结节牵引：保持牵引力线在大腿纵轴线下方1-30º角，配合膝关节适当屈曲才能克服骨折远端向后旋转弯力，避免向后成角（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。手术适应症1、外固定架治疗2、加压钢板治疗3、LISS钢板治疗（微创锁定钢板）4、髓内针治疗手术方法外固定架治疗肌肉牵拉作用易成明显畸形，长期应用常引起关节僵硬。有争议。单侧多功能外固定器，可以早下床，早期负重促进骨折愈合。优良率达94%。骨折复位固定器，可有效对抗肌肉收缩力，对重叠移位过多的畸形愈合者，可使重叠逐渐牵伸延长，平均固定10周，肢体均恢复与健肢等长，成角畸形完全纠正，关节功能恢复好占95.6%加压钢板治疗原则优点旧