疟疾

疟疾Malaria大连医科大学附属第二医院传染病学教研室解莹2020/5/23一、概述（Definition）疟疾是疟原虫经雌性按蚊（Anopheles）叮咬传播的寄生原虫病。疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入红细胞内繁殖，使红细胞成批破裂而发病。2020/5/23临床特点:间歇性发作的寒战、高热，继以大汗而缓解。间日疟和卵形疟常有复发。恶性疟的发热不规则，可引起脑型疟疾。二、病原学（Etiology）寄生于人体疟原虫有四种：*间日疟原虫（Plasmodiumvivax）*卵形疟原虫（P.ovale）*三日疟原虫（P.malariae）*恶性疟原虫（P.falciparum）疟原虫的发育过程分两个阶段，有两个宿主。蚊为终末宿主，人为中间宿主。四种疟原虫生活史相似。疟原虫的生活史示意图三、流行病学（Epidemiology）1.传染源：疟疾病人和带疟原虫者。2.传播途径：疟疾的自然传播媒介为按蚊,经叮咬人体而传播；少数经输血、垂直传播。我国传播疟疾蚊种主要有以下四种。（1）中华按蚊：为广大平原间日疟流行区的主要媒介。（2）微小按蚊：是南方包括台湾省在内的山区的主要媒介。（3）雷氏按蚊嗜人血亚种：是长江中下游与南方低山丘陵地区的传播媒介。（4）大劣按蚊：旧称巴拉巴按蚊、是海南岛山林区的传疟媒介。3.人群易感性：人群对疟疾普遍易感。感染疟原虫后可产生一定的免疫力。但产生缓慢，维持时间不长。其免疫力有种与株的特异性。多次反复发作或重复感染后，再感染时症状较轻或无症状。4.流行特征（1）地区分布：热带和亚热带地区流行最严重，温带次之。间日疟分布最广，遍及热带与温带地区，恶性疟以热带最多和最严重。三日疟较少，卵形疟很少。（2）季节分布：夏秋季发病较多。四．发病机制与病理解剖（一）发病机制（Pathogenesis）：疟原虫肝细胞红细胞内增殖红细胞被裂殖子胀破后大量裂殖子，疟色素和代谢产物进入血液寒战高热大汗（二）病理解剖（Pathology）：疟疾的病理改变多由单核---巨噬细胞系统增生所致。间日疟原虫幼稚RBC周围血三日疟原虫衰老RBC恶性疟原虫内脏微血管各年龄段的RBC1.脾：急性期呈轻度肿大。镜检：在脾内可见大量红细胞含有疟原虫与疟色素。疟疾长期反复发作后，脾肿胀明显，较硬，切面呈青灰色，因有大量疟色素沉着。脾髓内网状组织纤维化，血管与血窦壁增厚，脾髓中多为大单核细胞。2.肝：肝脏仅轻微肿大。肝细胞可有混浊肿胀与变性。尤以肝小叶中心区为甚，Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫与疟色素。3.脑：恶性疟疾病人的脑组织水肿，充血显著，白质内有弥漫性小出血点。镜检脑内微血管明显充血，管腔内充满疟原虫与疟色素。含疟原虫的红细胞常呈现凝集现象，阻塞微血管引起灶性坏死与环状出血等。五．临床表现（Clinicalmanifestations）潜伏期：间日疟短13～15d，长在6个月以上；三日疟24～30d；恶性疟7～12d；卵形疟13～15d。2020/5/23间日疟典型发作：1.呈间日发作,突起畏寒，寒战，面色苍白、唇指发绀，脉速有力。寒战持续20min～1h。2.寒战开始后，体温迅速上升，常达40℃或更高。全身酸痛，口渴，烦躁甚至谵妄，面色潮红，皮肤干热，脉搏有力，此期持续2～6h。3.高热后期大汗淋漓，大汗后体温骤降至正常或正常以下。自觉症状明显缓解，但仍感疲乏,历时30min～1h。4.在两次典型发作之间有缓解间歇期，症状缓解，可有乏力。初发时，发热可以不规则，几天后才呈典型的间歇发作。间日疟未经治疗者，在疟疾发作5～7次后，因产生了一定的免疫力，发作可自停，但红细胞内尚有疟原虫。但其免疫力短暂，可在2～3月后再次发作，称为近期复发。复发（远期复发）：间日疟与卵形疟距初发病后半年以后，由肝细胞内的迟发型子孢子发育成熟再次侵入红细胞内引起的发作者称为复发或远期复发。三日疟与恶性疟无远期复发。*三日疟：其寒热发作与间日疟相同，但为3d发作一次。周期常较规则，每次发作时间较间日疟稍长。*卵形疟：与间日疟相似，多较轻。*恶性疟：起病急缓不一，热型多不规则，常先出现间歇性低热，继以弛张热或持续高热，也可每日或间日发作，但常无明显的缓解间歇，严重者可致脑型疟疾。但有的疟疾患者的发作可以不典型。脑型疟疾：最为严重。主要发生于恶性疟疾，在高疟区与暴发流行区占恶性疟之2%～8%。偶见于间日疟和三日疟。发病原因：（1）多见于缺乏免疫力的儿童与初进入疟区的外来人员；（2）病后未及时诊治者。脑型疟疾临床表现：多急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。血涂片中易见疟原虫。腰穿检查，脑脊液压力增高，白细胞大多正常或轻度增多，蛋白质轻度增高，糖与氯化物正常。严重者可发生脑水肿，呼吸衰竭而死亡。疟疾病人易发生低血糖原因：*疟原虫消耗*摄入不足*奎宁、奎尼丁刺激胰岛素分泌增加其它类型疟疾1．输血疟疾：由输入带疟原虫的血液而引起，潜伏期约7～10d（可长达1个月左右），临床发作与蚊传疟疾相同。因只有红细胞内期疟原虫，治疗后无复发。2．婴幼儿疟疾：发热多不规则，可为弛张热或持续高热。常有呕吐，腹泻，以至感染性休克或惊厥等。脾肿大明显，贫血，血片中可查见大量疟原虫，病死率较高。六、并发症（Complication）(一)黑尿热：是疟疾病人的一种急性血管内溶血。临床表现为急起寒战、高热与腰痛、酱油样尿（血红蛋白尿），急性贫血与黄疸，严重者可发生急性肾功衰竭。发生原因：①病人红细胞中缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）②抗疟药，特别是奎宁与伯氨喹啉③疟原虫释出的毒素④人体的过敏反应（二）肾脏损害：有两种类型1．急性肾小球肾炎：见于恶性疟和间日疟反复发作而未经有效治疗者。表现：水肿，少尿，血压升高，尿中有蛋白质，红细胞及管型，抗疟治疗有效。2．肾病综合征：主要见于三日疟长期反复发作后，也见于恶性疟。表现：进行性蛋白尿，贫血与水肿。为疟疾的抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管的基底膜与血管间质所致。抗疟药治疗无效，对肾上腺皮质激素的反应也不好。七、诊断（Diagnosis）（一）流行病学资料：有在疟疾流行地区，流行季节时居住或旅游史，近年来有疟疾发作史或近期接受过输血。（二）临床表现：典型的间歇性寒战、高热发作，间日一次或三日一次。发作时有明显寒战、高热和大汗，继以症状明显缓解的间歇，但也可不规则发热。脾肿大与贫血。脑型疟疾有急起高热、寒战，昏迷与抽搐症状。(三)实验室检查1.血象：红细胞与血红蛋白在疟疾多次发作后可以下降。恶性疟的贫血尤甚。白细胞总数一般正常或减少。但大单核细胞可增高。2.疟原虫检查（确诊依据）（1）血涂片（薄片或厚片）：染色后检查疟原虫，可鉴定疟原虫的种类。（2）骨髓穿刺涂片：染色检查疟原虫，其阳性率较周围血涂片者高。3．血清学检查：近年来疟原虫体外培养的成功，疟疾免疫学诊断已广泛应用。抗疟抗体一般在感染后2～3周便可出现，4～8周达高峰，以后逐渐下降。人群中抗体阳性率和抗体水平能反映该地区的疟疾传播情况，故可用于流行病学调查。（四）诊断性治疗：临床上疑似疟疾，但多次检查均未发现疟原虫或无条件检查疟原虫者，可考虑试用氯喹3d治疗方案作诊断性治疗。一般在服药后24～48h后发热被控制而未再发作者可能为疟疾，如发热未能控制而患者又不来自疟原虫耐药地区，则基本可以排除疟疾。八、鉴别诊断（Differentialdiagnosis）(一)一般疟疾与下列疾病鉴别：1.败血症2.钩端螺旋体病3.伤寒与副伤寒4.胆道感染5.急性肾盂肾炎等(二)脑型疟疾应与下列疾病鉴别:1.流行性乙型脑炎：发病也在夏秋，多为小儿，急起持续高热，意识障碍，昏迷，抽搐。乙脑一般无寒战与大汗，脾不肿大，无贫血。当地有该病流行。白细胞多增高，反复血片检查找不到疟原虫。2.中毒型菌痢：也多见于小儿，常为突起高热，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭与休克，腹泻轻。中毒性菌痢血白细胞总数和中性粒细胞增加，肛拭或灌肠取材镜检可见大量红、白细胞，便培养可有痢疾杆菌生长。2020/5/23（三）黑尿热与其他急性溶血性贫血鉴别：如蚕豆病多发生于蚕豆收获季节，发病前1～2d有吃蚕豆史，在溶血发生前无发热。九、治疗（Treatment）（一）控制发作的药物1.奎宁:对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。2.氯喹:对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用，是控制发作的首选药物。副作用轻，有头晕，恶心、呕吐与腹痛等。其过量可引起心动过缓，心律失常与血压下降。老年人与心脏病病人慎用。3.甲氟喹:在血浆中的半衰期平均14d，有效水平可维持30d或更长。对血中的裂殖体有持久作用。副作用轻，可有头昏与恶心等。早期使用对耐氯喹的恶性疟疗效很好，近年来发现抗药性甚广泛。4.青蒿素及衍生物:对间日疟和恶性疟原虫包括耐氯喹的红细胞内的裂殖体有强大的杀灭作用。其代谢和排泄都快。其优点为速效与低毒，可用于耐氯喹疟原虫的治疗。副作用轻，但其治疗的近期复发率较高。5.磺胺类与甲氧苄啶:对各种疟原虫红细胞内裂殖体有一定的作用。（二）防止复发和传播的药物伯氨喹:能杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和“休眠子”，有病因预防和防止复发的作用。能杀灭各种疟原虫的配子体以防止其传播。但对红细胞内裂殖体的作用差，不能单独用于控制发作。副作用有头晕，恶心、呕吐、腹痛与发绀等。先天性缺乏G-6-PD者，服用伯氨喹后发生急性血管内溶血。（三）预防的药物乙胺嘧啶:能杀灭各种疟原虫的裂殖体，口服吸收完全，排泄较慢，作用持久。口服25mg可维持有效1周以上。它对红细胞内期未成熟的裂殖体有抑制作用，但对已成熟的裂殖体无效；故控制发作的效果较慢。其副作用有头晕、恶心、呕吐等。**疟疾的治疗方案如下1.间日疟、卵形疟、三日疟和不耐氯喹的恶性疟氯喹+伯氨喹2.耐氯喹恶性疟奎宁或甲氟喹等+伯氨喹3.老年人伴心律失常者奎宁+伯氨喹4.妊娠氯喹+伯氨喹5.黑尿热氯喹+乙胺嘧啶对症治疗1．一般疟疾重者酌情输液。2．脑型疟疾①高热或昏迷：输液，酌用氢化可的松静滴，注意鉴别低血糖；②抽搐：用镇静剂，如安定或氯丙嗪肌注或静滴；③脑水肿与呼吸衰竭：用脱水剂如20%甘露醇静推注等。*黑尿热：①立即停用可疑药物如奎宁与伯氨喹；②如血片中查到疟原虫需抗疟药治疗时，则用氯喹、乙胺嘧啶或青蒿素等；③控制溶血反应：输液，用氢化可的松静滴，碳酸氢钠口服或静滴，贫血严重者可输同型鲜血，少尿或无尿则按急性肾功能衰竭处理。十、预防（Prevention）（一）根治传染源1.根治疟疾现症病人2.根治带疟原虫者（抗复发治疗）常采用乙胺嘧啶与伯氨喹联合治疗。（二）切断传播途经：防蚊、灭蚊。（三）保护易感人群：防蚊、疫苗预防、预防性服药。小结：1.掌握疟疾的临床表现及并发症2.掌握疟疾的诊断依据3.熟悉疟疾的流行病学4.熟悉疟疾的治疗原则及预防措施