3-疑难编码

如何解决疑难编码问题中山大学附属第一医院病案管理科熊莺内容什么是疑难编码如何解决实例练习一、什么是疑难编码怎么查也查不到，根本没有编码；不能直接查找到的疾病或手术编码；容易混淆、难理解、难解决的编码问题一、为什么疑难索引中查找不到编码的原因：1、不理解临床诊断或手术名称；医生下的诊断与ICD的疾病、手术名称不同;例：骨代谢性疾病：Scheuermann’sdisease一、为什么疑难2、没有掌握疾病或手术的分类方法或分类原则例：淋巴瘤、子宫颈癌直肠癌根治术、植皮术等一、为什么疑难3、没有掌握主导词转换、编码查找的技巧例：脑膜瘤、皮肤隆凸性色素沉着性纤维肉瘤腹主动脉瘤腔内支架隔绝术分流、搭桥、旁路、吻合一、为什么疑难4、主导词选择不准确：例1：中耳炎：H66.9正确：炎-耳(中);耳炎,中;感染-耳(中)不正确：中耳炎。例2：肝功能异常：R94.5正确：异常的-功能检查--肝不正确：异常–肝Q44.7不正常–肝二、解决疑难编码的步骤理解诊断手术名称确定主导词如查找不到，再次修整诊断手术转换主导词,再次查找核对类目表，根据分类原则编码举例说明例1：闸门综合征解释：此术语命名不正规，无法查找编码。返回医生修正为：非先天性直肠膈膜→导致直肠狭窄。按疾病的解剖部位和临床表现编码编码归：直肠狭窄K62.4查找方法：狭窄–直肠。举例说明例2：蒙被综合征解释：此术语命名不正规，无法直接查找编码。编码员通过阅读病历，明确诊断应该是儿童意外被棉被捂住呼吸道,导致机械性窒息。按病因编码,：机械性窒息T71[W75.-]查：窒息–机械性T71窒息–婴儿睡眠时W75举例说明例3：珍贵儿解释：珍贵儿本身不用编码，索引查找不到。珍贵儿的原因要编码：常见原因：母亲不良产史；高龄初产；母亲心脏病史等等。按珍贵儿的原因编码，珍贵儿省略编码。举例说明例4：贲门炎解释：术语正确，但不能直接查到编码。难点：解剖部位编码于胃还是编码于食管。(胃炎K29.7)(食管炎K20)?举例说明1、贲门痉挛K22.0编码归食管。查：痉挛-贲门K22.02、贲门松弛K21.9编码归食管。查：松弛-贲门食管K21.93、贲门癌肿瘤–贲门C16.0（恶性）总结：贲门肿瘤编码于胃，其它疾病编码于食管。举例说明例5：胰腺肿块解释：此术语正确，但不能直接查找编码。主导词确定：肿块，另见肿物。关于身体各部位肿物编码的查找方法：1、肿物、肿块、占位性病变、包块等，主导词都是同等对待，采用“肿物”作为主导词；举例说明2、在“肿物”下面没有列出部位肿块，按肿物-特指器官NEC-见病，按部位。根据这个指引，采用变换主导词，查：病-部位；胰腺肿块：K86.8查：病–胰腺--特指的综上：全身各部位的肿物编码，虽然大多数都不能直接查找到编码，但通过变换主导词的原则，所有编码都可以解决。举例说明疾病：按病因、疾病性质分类，主导词扩大“病”“疾患”等）手术：主导词扩大“手术”等。举例说明例6：恶性蝾螈瘤解释：此术语是一个肿瘤形态学诊断，但不能直接查到编码。通过阅读病理报告，了解到肿瘤细胞来源于神经，伴有横纹肌分化，属恶性肿瘤。问病理科医生，确认为“恶性神经鞘瘤”的亚型。举例说明查找：神经鞘瘤–恶性--伴有成横纹肌细胞分化M9561/3举例说明例8：股骨下段骨肉瘤术后假体感染1、明确术后假体是指人工膝关节，感染部位是人工膝关节周围的软组织，入院同时行人工膝关节取出术。2、此病是人工关节置换术后的并发症。3、诊断修整为：人工膝关节置换术后假体感染举例说明查找方法：并发症-假体装置--关节---感染或炎症T84.5感染–由于…所致--装置，植入物---关节假体T84.5并发症–植入手术--人工---内部装置Y83.1举例说明例9：前降支中段肌壁内冠状动脉解释：这是心脏B超的诊断，临床医生应结合临床做出诊断。经与医生沟通，修正临床诊断为：冠状动脉肌桥。查：畸形–冠状动脉--先天性Q24.5举例说明例11：左颈总动脉分叉处软斑块解释：术语为血管超声诊断，影像证实为颈动脉硬化。临床医生应根据超声、影像作出临床诊断,修正诊断为：颈动脉硬化I67.2查：动脉粥样硬化–颈(总)(内)动脉举例说明例12：先天性尺-桡骨骨性连接（桡-尺骨融合）Q74.0问题：不同主导词得到编码不同；①骨性结合–桡尺骨Q74.0②融合，见异常，按部位举例说明③异常-桡骨Q74.0-尺Q74.0④畸形-尺骨--先天性Q68.8-桡骨--先天性Q68.8卷一：Q68.8肌肉骨骼的其他特指先天性变形Q74.0上肢的其他特指畸形包括：尺桡骨骨连接经核对，Q74.0是正确编码。举例说明例13：功能性食管运动障碍解释：术语正确，无法直接查到编码。主导词：①障碍：无编码。②机能障碍：无编码。③机能不全：无编码④病–食管--特指的NECK22.8⑤疾患–食管K22.9举例说明查：运动障碍–食管K22.4核对类目表K22.4食管运动障碍举例说明例14：膝关节轨迹不良解释:术语不规范，无法直接查找编码。沟通:为外伤性关节炎，引起关节轻度变形。按病因编码，归外伤性膝关节炎，主导词：关节炎-创伤性(慢性)M12.5核对卷一,读不包括膝关节病–创伤后M17举例说明例15：Hellp’s综合征查教科书：此病主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，多数患者有重度先兆子痫。特点：以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，常危及母儿生命。查：妊娠–并发--先兆子痫---重度O14.1举例说明例16:纤维瘤、纤维瘤病、神经纤维瘤病分析：1、有什么区别？2、如何编码举例说明纤维瘤M8810/0常发生在卵巢、软组织；纤维瘤病M8821/1-M8824/1来源于软组织，交界恶性，可复发，不转移,/1，又叫韧带状瘤、侵袭性纤维瘤神经纤维瘤病Q85.0M9540/1(或/3)与前两者不同，来源于神经。举例说明侵袭性纤维瘤(AF)发生于深部肌腱膜组织的克隆性纤维母细胞增生性肿瘤，累及骨骼肌腱膜和筋膜，具有进行性侵犯周围肌肉软组织生长，局部复发倾向，无转移能力的特点。扩大切除是最有效治疗方式，无包膜浸润性生长特性导致手术不易达到切缘阴性，累及重要脏器时常难以切除，甚至危及生命,放疗等辅助治疗可降低复发率。举例说明根据发生部位分型为：腹部外型(50%-60%）:好发颈肩部、胸壁和下肢，累及关节甚至需行截肢手术。腹壁型（约25%）:好发育龄女性，继发于妊娠及手术。多位于腹直肌鞘内，或切口瘢痕内位置较浅，容易早期诊断及根治性手术，复发率较低。腹内型（约15%）:好发肠系膜、后腹膜及盆腔，或大网膜、胃结肠韧带,可包绕肠襻或胃举例说明神经纤维瘤病又称多发性神经纤维瘤(如局限在某一部位称为神经纤维瘤),是源于神经嵴细胞分化异常导致的多系统损害的常染色体显性遗传病,是常累及神经、肌肉、骨骼、内脏、皮肤的一种先天性发育不良疾病。举例说明常见症状皮下多发性神经纤维瘤,呈孤立结节状或串珠状生长,大小不等,数量可达数十个甚至数千个以上,病变累及范围广泛,但以躯干及下肢多见。90%以上的病例表现为多发性,肿瘤直径小于3mm,皮肤呈暗棕色色素沉着,即牛奶咖啡色斑,一般不高出皮肤,色斑间皮肤正常举例说明分型Ⅰ型神经纤维瘤病：表现为皮肤、软组织、骨骼、神经系统及内分泌系统的各种损伤,故又称为外周型神经性神经纤维瘤病;II型神经纤维瘤病：首发症状以双侧进行性听力下降最为常见，最常见临床表现为耳鸣、听力下降，头晕，其次为手颤、走路摇摆、语调异常等共济失调表现。举例说明例1:左下肢多发纤维瘤病行小腿肌肉肿物切除病理：符合韧带状瘤查：纤维瘤病–侵袭性M8821/1P1161见肿瘤,结缔组织,动态未定肿瘤-结缔组织--下肢,动态未定D48.1编码：D48.1M8821/1举例说明例2:左卵巢纤维瘤行单侧卵巢切除术查：纤维瘤M8810/0P1161肿瘤-卵巢,良性D27编码：D27M8810/0举例说明例3:左手侵袭性纤维瘤病行左手肿物切除病理：侵袭性纤维瘤病查：纤维瘤病-侵袭性M8821/1见肿瘤,结缔组织,动态未定肿瘤-结缔组织--手,动态未定D48.1D48.1M8821/1举例说明例4:右臀部神经纤维瘤病行右臀部肿物切除、局部皮瓣整形修复术病理：神经纤维瘤病查：神经纤维瘤病(多发性）（非恶性）M9540/1Q85.0P967-恶性（M9540/3）-见肿瘤，神经，恶性核对类目表，Q85.0M9540/1总结正确理解诊断，手术名称加强临床沟通正确选择主导词、转换主导词灵活掌握分类知识，编码原则善于借助网络、书籍、参考文献善于总结感谢聆听!