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医师执业证书遗失补办申请表姓名性别近期二寸免冠正面照片出生日期年月日民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别：□执业医师□执业助理医师医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生执业范围：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：申请人签名：年月日单位初审意见负责人：公章年月日上级主管部门审批意见：负责人：公章年月日原注册卫生行政部门意见负责人：公章年月日备注：附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在报纸上）和医师资格证书、身份证、专业技术资格证书的复印件、近期二寸免冠正面彩色照片二张。