老年ACS患者抗栓治疗

老年ACS患者抗栓治疗策略第三军医大学附属西南医院老年病科唐刚主要内容一．老年ACS患者的临床特点二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐主要内容一．老年ACS患者的临床特点二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐ACS中老年患者多见人口统计学资料STEMINSTE-ACS1999.7-2000.62005.1-2005.121999.7-2000.62005.1-2005.12男性71%72%63%65%年龄(岁)*65(55-75)65(54-75)67(57-75)68(57-77)心电图异常的心肌缺血100%100%73%63%•来自GRACE的数据分析，纳入1999.7-2006.12期间14个国家113所医院44372例ACS患者，结果显示患者的年龄多超过65岁。JAMA.2007May2;297(17):1892-900.EurHeartJ.2015Dec7;36(46):3238-49.•1/3的MI患者年龄75岁，2/3的MI死亡患者年龄75岁。*中位数(25%－75%分位数)400.16.04.04老年ACS患者临床表现常不典型•首发症状不典型老年ACS患者不到半数以胸闷或心前区疼痛就诊5-10%为无痛性急性心肌梗死•疼痛部位不典型疼痛部位可出现于腹背部、颈部、手指、牙床、咽喉•心电图表现不典型非Q波型心肌梗死发生率高中国中西医结合杂志;2012，30(2):117-119.JACC,2014,60:e139-228.Q波400.16.04.05老年ACS患者冠脉病变较严重中华老年心脑血管病杂志,2014,16(9):992-994.中国中西医结合杂志,2012，30(2):117-119.Medlive.cn,JACC,2014,60:e139-228.老年ACS患者常表现为多支病变及弥漫性病变，PCI或CABG手术成功率降低，并发症增加400.16.04.06老年ACS患者常伴有多种合并症中国中西医结合杂志;2012，30(2):117-119.疾病监测,2014,29(6):477.影响治疗决策个体化治疗房颤慢性肾脏病(CKD)脑血管疾病慢性气道疾病外周血管疾病低体重/营养不良400.16.04.07老年ACS患者合并用药多m.sohu.com.中华医学杂志,2009;89(36):2521-2523.JACC,2014,60:e139-228.抗血小板92.7%ACEI67.8%他汀类80.4%β-受体阻滞剂70%四类联用47.7%老年ACS患者肾小球滤过力下降，经肾代谢的药物易于发生蓄积更易发生药物间相互作用及不良反应400.16.04.082015ESC老年抗栓专家共识强调:在缺血与出血风险的平衡中整合年龄因素EurHeartJ.2015Dec7;36(46):3238-49.运用包含年龄参数的HAS-BLED评估出血风险CHA2D2S-VASc评估栓塞风险。400.16.04.10主要内容一．老年ACS患者的临床特点二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐老年ACS患者易合并多种疾病，需重视抗血小板的个体化治疗老年ACS患者合并CKD患者的比例高CKD患者：预估的肌酐清除率(eGFR)60mL/min/1.73m2中国循证心血管医学杂志,2013;2:130-133.BMCNephrology2013,14:107-114.国内一项研究显示老年冠心病患者中CKD患病率达28.7%。另一研究显示老年ACS患者中CKD患病率达46.1%。28.7合并CKD无CKD老年冠心病患者中CKD患病率（%）11.634.5eGFR30eGFR=30-60eGFR60老年ACS患者中CKD患病率（%）400.16.04.13CURE研究：氯吡格雷显著降低老年ACS合并CKD患者心血管事件风险EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14(2):312-318.纳入CURE研究中12253例患者，考察肾功能与心血管事件之间的关系。主要研究终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死或卒中组成的复合终点，安全性终点为致命性出血、大出血或小出血。与中、高eGFRACS患者相比，低eGFR人群发生心血管风险或出血风险较高。氯吡格雷增加各组患者小出血风险，但仅轻度增加大出血和致命性出血风险，并且在低eGFR人群未表现为更严重。各组患者年龄组成：低eGFR：69±9.9；中eGFR：64±10.3；高eGFR：59.16±11.1（P0.0001）低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P0.05)高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)根据eGFR分层：低64ml/min，中64-81.2ml/min，高81.3ml/min26%32%400.16.04.14PLATO研究：氯吡格雷发生肾脏不良反应风险低于替格瑞洛P0.001P0.00105101520血清尿酸血清肌酐氯吡格雷替格瑞洛NEnglJMed.2009;361:1045–1057.7%15%11%9%PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点：总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。研究表明，替格瑞洛降低ACS患者缺血事件发生率，不增加总体大出血风险；但发生肾脏不良反应（血清尿酸，肌酐升高）的风险显著高于氯吡格雷。一年比较基线增加（%）400.16.04.15对eGFR30mL/min患者，氯吡格雷发生大出血和肾衰风险低于替格瑞洛NNH=35NNH=12NNH=15ClinCardiol.2012;35(11):647-648.NNH（numberneededtoharm）：增加1例不良事件所需干预的患者数051015202530死亡大出血肾衰氯吡格雷替格瑞洛事件发生率（%）23.4%26.5%11.3%19%5.4%13.6%（n=117）（n=144）PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点：总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。400.16.04.16老年ACS患者合并脑血管疾病比例高12.3-19.4%老年ACS患者合并脑血管疾病400.16.04.17解放军医学院学报,2013,34:28-31.Heart,2008,94:554-560.PLATO研究：替格瑞洛对有脑血管病史的ACS患者有净危害Stroke.2012;43(12):3409-3410.PLATO研究有脑血管病史*的ACS患者中：•替格瑞洛再发卒中/TIA风险是氯吡格雷的2倍以上；•替格瑞洛主要或危及生命颅内出血风险是氯吡格雷的2倍，致死性颅内出血风险是10倍，院外发生的颅内出血风险增高73%。*包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病8.10.30.120.1940.1500.1102468替格瑞洛氯吡格雷主要或危及生命颅内出血致死性颅内出血院外颅内出血事件卒中/TIAP=0.05P=0.02P=0.19P=0.24患者比例（%）400.16.04.18TRITON-TIMI38研究:普拉格雷对卒中患者不利，高龄患者未获益否是0.512卒中/TIA病史年龄≥75岁,体重60Kg,或有卒中/TIA史危险(%)+54-16+7-20危险比Pint=0.006Pint=0.006普拉格雷更优氯吡格雷更优*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点NEJM2007;357:2001-15.TRITON-TIMI38一项多随机双盲、双模拟、平行对照试验，共纳入13,608例拟行PCI的ACS患者。研究比较了普拉格雷和氯吡格雷的疗效和安全性。主要疗效终点包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。安全性终点为大出血。亚组分析显示，年龄75岁以上患者受普拉格雷治疗未获益(HR:0.99,95%CI0.81-1.21;P=0.92)。400.16.04.19年龄75岁,体重≥60Kg,无卒中/TIA史2015ESC老年抗栓专家共识:老年ACS患者抗血小板需考虑脑血管疾病史•普拉格雷慎用于75岁以上老年ACS，禁用于有卒中和TIA史的患者(IIIB)•替格瑞洛禁用于ICH史患者EurHeartJ.2015Dec7;36(46):3238-49.400.16.04.20老年ACS患者合并气道慢性疾病比例高近1/4(24.1%)老年ACS患者合并气道慢性疾病中国中西医结合杂志;2012，30(2):117-119.75.9%24.1%未合并气道疾病合并气道疾病400.16.04.21PLATO研究：替格瑞洛增加呼吸困难发生风险NEnglJMed.2009;361:1045-57.13.87.8051015替格瑞洛氯吡格雷呼吸因难发生率(%)PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点：总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。P0.001400.16.04.222015ESC老年抗栓专家共识:老年ACS患者抗血小板需考虑呼吸道疾病EurHeartJ.2015Dec7;36(46):3238-49.替格瑞洛会引起呼吸困难，需慎用于COPD和哮喘患者400.16.04.23老年ACS患者合并房颤比例高2014年AHA/ACC/HRS房颤指南：ACS患者中合并房颤者比例达10%-28%JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76.中国实用内科杂志,2012;32(4):260-271.2011年老年人心房颤动诊治中国专家建议：年龄65岁及以上人群患病率约为7.2%，80岁及以上者达到5.0～15.0%400.16.04.242015ESC老年抗栓专家共识：关于口服抗凝药的推荐(华法林)老年不是维生素K拮抗剂(如华法林)的禁忌症，但需要调整至较低剂量，同时更加严格地监测INR水平。EurHeartJ.2015Dec7;36(46):3238-49.400.16.04.25WOEST研究：OAC+氯吡格雷治疗减少出血风险，且预防缺血风险不劣于三联治疗组（平均年龄70.9）出血事件积发生率（%）三联疗法组二联疗法组RRR=64%Lancet.2013;381(9872):1107-15.WOEST研究为国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验，比较了二联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日）与三联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA80mg/日）的疗效和安全性。主要终点：所有出血事件(TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST)各单项的出血、缺血事件RRR=64%RRR=64%缺血事件累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组400.16.04.26房颤患者的抗栓实践：合并ACS需三联抗栓时建议首选氯吡格雷J