老年人ACS病人抗栓和出血的平衡选择

老年ACS病人抗栓和出血的平衡选择孙福成卫生部北京医院1990年至2003年，我国60岁以上人口占全部人口的比例逐年上升我国进入老龄化社会了吗？―十二五”时期我国进入老龄化社会了吗？ACS——高临床风险的全球性疾病KeithA.A.Fox.JAMA.2007;297:1892-1900NSTEMI/UA:高临床风险带来严重危害STEMI:高临床风险带来严重危害GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险患者比例（%）GoldbergRJ,CurrieK,WhiteK,etal.AmJCardiol2004;93:288–29316,834例ACS患者出院后6个月结局内容老年ACS患者的特点治疗决策的出血与缺血平衡缺血、出血风险评估—GRACE、CRUSADE评分“老年”定义医学文献未对“老年患者”进行明确定义，许多研究将年龄大于等于75岁定为老年。一项ACS登记研究显示，35%患者75岁，11%患者85岁。2011ACCF/AHAUA/NSTEMIguideline,JACCVol.57,No19,2011:e215–367JAmCollCardiol2005;46:1479–87.老年ACS患者临床表现的复杂性1.ACS正在多不典型，非心脏合并性疾病更常见（如COPD、胃食道反流病）2.更多由心血管解剖和生理学异常3.多有严重的心脏合并性疾病和危险因素。4.由于诸多合并性疾病，老年患者多用大量的药物治疗，多种药物相互作用的风险高2011ACCF/AHAUA/NSTEMIguideline,JACCVol.57,No19,2011:e215–367NSTE-ACS•STdepression•Tnelevation•Refractoryischemia•LVdysfunction•Diabetes•Elderly•ChronicKidneyDysf.STEMI•Elderly•HighKillip•PriorMI•LargeMI•Failedlysis•Diabetes•CKD高龄是缺血和出血事件的独立危险因素PCIPATIENTS•Female•Elderly•ChronicKidneyDysf.•PriorPCI•Cardiogenicshock•NYHA2•Priorvalvesurgery缺血事件出血事件MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase2007ESCandACC/AHANSTEACSGuidelines2004ACC/AHASTEMIGuidelinesNSTE-ACSSTEMIPCIPATIENTS高龄显著增加ACS患者长期死亡风险校正HR(95%CI)*3.48(2.00-6.06)2.17(1.27-3.72)3.34(1.81-6.19)65-74岁STEMINSTEMIUA≥75岁012468108.95(5.28-15.20)5.30(3.19-8.80)5.29(2.88-9.72)STEMINSTEMIUAACS患者每增长10岁，4年死亡风险增加99%1*与55-64岁组比较1.TangEW,WongCK,HerbisonP,etal.AmHeartJ2007;153:29-352.GoldbergRJ,CurrieK,WhiteK,etal.AmJCardiol2004;93:288–293高龄和出院后6个月死亡风险2高龄往往合并更多高危共患因素，影响长期预后(45-54岁)(75-84岁)P0.0001AvezumA,MakdisseM,SpencerF,etal.AmHeartJ2005;149:67–73.GRACE研究显示，老年患者(≥75岁)临床并发症比例显著高于年轻患者，基线风险更高ACS死亡风险的独立预测因素危险因素HR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.431.19-1.730.0005心率(每递增10bpm)1.111.03-1.190.005缺血性心脏病史2.311.52-3.520.0005充血性心力衰竭史3.772.56-5.550.0005高龄、既往缺血性心脏病史、心衰史等显著增高患者死亡风险，预后更差AmHeartJ2007;153:29-35.高龄是ACS患者预后的独立危险因素抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战老年ACS患者的特点治疗决策的出血与缺血平衡缺血、出血风险评估—GRACE、CRUSADE评分GRACE评分纳入众多ACS风险的独立预测指标，有效评估患者预后GRACE评分纳入肌酐值等ACS风险的独立预测因素GRACE评分指标入院时(0-372分)出院及门诊(0-263分)①年龄②心率③收缩压④血清肌酐水平⑤Killip分级⑥入院时心脏骤停⑦ST段偏离⑧心肌酶水平升高①年龄②心率③收缩压④初始血清肌酐⑤充血性心力衰竭史⑥心肌梗死史⑦ST段压低⑧心肌酶升高⑨院内PCI史PLoSOne.2009;4(11):e7947.鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromesoftheEuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEuropeanHeartJournal200728(13):1598-1660;危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)Low≤1081Medium109-1401-3High1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)Low≤883Medium89-1183-8High1188GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗GRACE危险评分可准确预测ACS患者出院后远期临床结局出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：6个月时c-统计值为0.81，1年时为0.82，2年时为0.81，3年时为0.81，4年时为0.80TangEW,WongCK,HerbisonP,etal.AmHeartJ2007;153:29-35【c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值】UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon1988SYNERGY研究中依诺肝素增加了TIMI大出血事件风险依诺肝素UFH(n=4993)(n=4985)Pvalue%%GUSTO严重事件2.72.20.08TIMI大出血-clinical:9.17.60.008CABG相关6.85.90.08非CABG相关2.41.80.03H/H*drop15.212.50.001任何全血或红细胞输血17.016.00.16颅内出血0.10.1NS*H/H:血红蛋白和或红细胞压积TheSYNERGYTrialInvestigatorsetal.JAMA2004;292:45-54Mahaffeyetal.AmHeartJ2005;149:581-90针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究“不仅仅关注疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons&Fuster.NEnglJMed2006;354:1524-7ACS抗凝治疗的风险收益率02468101214使用一种药使用两种药使用至少三种药患者年龄（岁）55Yang.JACC46:149055-6465-7475根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况，评价年龄与输血的关系:CRUSADE注册研究变量经校正的比值比P值年龄(每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GPIIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.240.0010.0001Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析疗效净收益收益血栓事件风险出血风险出血关键影响因素抗栓治疗:ASA,UFH,LMWH,GPIIb/IIIa,氯吡格雷,溶栓药,联合用药患者因素(高龄,肾功能下降等)操作方式ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者参加GRACE注册*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率(%)院内大出血YesNo基于出血的30天死亡事件OASIS注册、OASIS-2及CURE研究(n=34146)EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006风险5倍02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血出血评估的有效工具出台——CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器（可从获得）Circulation2009;119;1873-1882CRUSADE30的出血高危患者：院内死亡风险升高2-3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变•研究设计：安全性指标设定多种出血定义•研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性•研究设计：将出血发生率列入观察•研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）•研究设计：侧重观察疗效增加•研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁•减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务•抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡•意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡•强调缺血事件相对危险的降低出血危害的认知不断深化2011年ESC指南中推荐GRACE、CRUSADE评分对ACS患者缺血、出血风险进行评估在判断预后和出血使用已被证实有效的风险分层评估，如：GRACE和CRUSADE评分工具。内容老年ACS患者的特点治疗决策的出血与缺血平衡缺血、出血风险评估—GRACE、CRUSADE评分高出血风险与高缺血风险是相伴的GRACEriskscore•Heartrate•Systolicbloodpressure•Creatininelevel•KillipClass•Age•Cardiacenzymelevel•Cardiacarrestatadmission•ST-segmentdeviati