盆底解剖

女性盆底解剖骨盆•骨骼•关节•韧带骨盆底•概念：由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置。•界限：前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。•传统解剖学把骨盆底分成两个区和三层•分区：两侧坐骨结节前缘连线为界尿生殖三角，有尿道和阴道通过肛门三角，有肛管通过•分层由外向内分为三层外层——浅层中层——泌尿生殖膈内层——盆膈•盆底外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）和后方的肛门括约肌组成•中层为泌尿生殖膈。由上下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成，覆盖于由耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角平面上，又称三角韧带，其中有尿道和阴道穿过。•内层为盆膈，是盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内外面各覆一层筋膜组成。自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。盆膈的肌•盆膈的肌耻骨阴道肌肛提肌耻骨直肠肌耻骨尾骨肌髂尾肌尾骨肌16盆底深层肌群坐尾肌髂尾肌耻尾肌肛提肌腱弓•会阴中心腱：由两侧的肛提肌、会阴深横肌、会阴浅横肌、球海绵体肌以及肛门外括约肌的放射状腱束及肌束共同形成。•中心腱的破环将影响许多肌肉的功能。盆膈的筋膜•盆膈上筋膜为覆盖肛提肌上面的筋膜，是盆腔筋膜向下的延续。盆膈上筋膜移行到盆内脏器周围，形成盆脏筋膜（覆盖盆腔脏器的结缔组织被膜），并与盆腔脏器的肌纤维会合，分别形成相应的韧带，对盆腔脏器有较强的支持作用。盆膈的筋膜•盆脏筋膜包裹着由纤维肌肉构成的阴道，其侧面的增厚部分盆筋膜弓即筋膜腱弓，将阴道固定于侧盆壁。肛提肌附着于闭孔内肌壁层筋膜的部分称肛提肌腱弓或肌肉腱弓。盆膈的筋膜•盆膈下筋膜，（又称盆膈外筋膜）覆盖在肛提肌的下面，为臀筋膜向会阴的直接延续。盆膈下筋膜到达尿生殖三角后缘处分为两层，即尿生殖膈上筋膜和尿生殖膈下筋膜。•梨状肌臀中肌下方盆内骶前孔外侧---坐骨大孔---股骨大转子尖•闭孔内肌闭孔膜内面及周围骨---坐骨小孔---股骨大转子窝•梨状肌臀中肌下方盆内骶前孔外侧---坐骨大孔---股骨大转子尖•闭孔内肌闭孔膜内面及周围骨---坐骨小孔---股骨大转子窝•体表定位•梨状肌•尾骨尖与髂后上棘连线中点至大转子尖•腹外斜肌下8肋外面---髂嵴前部（后部肌束）、腹直肌鞘前层（前部肌束）•腹内斜肌腹外斜肌深面。胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/2，向上：下3肋，向前：腹直肌前后鞘•腹横肌腹内斜肌的深面。下6肋软骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/3---前内---白线•腹直肌腹前壁正中线两旁。耻骨联合和耻骨脊---剑突和5-7肋软骨盆底上的脏器•尿道、膀胱、输尿管•阴道、子宫、输卵管卵巢•直肠•直肠肌：内环外纵•内括约肌：平滑肌，受自主（交感和副交感神经）控制，提供85%的静息压•外括约肌：横纹肌，提供15%的静息压•耻骨直肠肌：强直收缩向前提升肛门—大便自禁盆底血管•阴部内动脉——髂内动脉前干的终支痔下动脉会阴动脉阴蒂动脉阴唇动脉前庭球A.尿道A.阴蒂背A.阴蒂深A.•静脉与同名动脉伴行，汇入阴部内静脉和阴部静脉丛。•盆底淋巴管主要注入腹股沟淋巴结盆底神经•主要由阴部神经支配。由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成，含感觉、运动神经和至会阴的交感神经节后纤维，行走与阴部内动脉同途径。分支：会阴神经、阴蒂背神经、肛门神经。•骶棘韧带与骶丛、臀下动脉•闭孔和闭膜管的神经、血管45盆底解剖观念的变迁16世纪解剖学家AndreasVesalius描述盆腔结构及其内容物；1907年Fothergill提出韧带结构对盆底支持起主要作用；1908年Paramore认为盆底肌肉及内脏筋膜发挥同样重要作用；20世纪90年代：正常盆底功能依赖于完整肌肉、结缔组织和神经分布的复杂相互作用，是一个动态平衡系统。PDF的发生是由于各种原因导致支持盆腔器官的韧带损伤所致解剖结构改变。46盆底解剖观念的变迁结构功能局部整体静态动态Delancey“阴道三水平支持理论”（threelevelsofvaginalsupport）“吊床假说”Petros“整体理论”（IntegralTheory）“三腔室系统”整体理论•盆底是由肌肉、结缔组织、神经相互关联组成的，是一个平衡的有机整体。•基本核心内容：吊桥理论和跳床理论，分别以吊桥类比结构，以跳床类比功能。盆底肌群（上层、深层）•肛提肌•尾骨肌•主要为Ⅰ类肌纤维49盆底深层肌群坐尾肌髂尾肌耻尾肌肛提肌腱弓•肛提肌的新近基础研究认为，肛提肌分两部分支持脏器部分：耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌盆膈部分：尾骨肌和髂尾肌；肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合•盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛提肌板之上，远离生殖道裂孔。腹腔内压力增加时盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提肌板能防止其下降。盆底肌群（中层）•会阴体膜（尿生殖膈）和外生殖肌尿道压肌及尿道阴道括约肌与会阴体膜的上表面相连，咳嗽时收缩•肛门纵肌：其纤维来自肛提肌板，下方插入肛门外括约肌，收缩时协助打开排尿通道。5556盆腔肌群（下层、浅层）（会阴肌群及括约肌）•会阴浅横肌•会阴深横肌•尿道括约肌内括约肌（膀胱颈）外括约肌•阴道括约肌（球海绵体肌）•坐骨海绵体肌•肛门括约肌内括约肌外括约肌起固定远端尿道、阴道及肛门的作用。主要为Ⅱ类肌纤维57盆底浅层肌群阴蒂头尿道外口球海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴浅横肌骶结节韧带肛提肌臀大肌肛尾韧带外括约肌肛管会阴深横肌坐骨海绵体肌阴道壁小阴唇坐骨结节盆腔筋膜•壁层筋膜：被覆盆腔的骨骼肌，形成肌肉与骨盆的连接•脏层筋膜：整个盆腔的连续网状结构，在某些部位增厚而发挥特定作用。包括包绕盆腔脏器的被膜、宫旁组织、阴道旁组织、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜、宫骶韧带、主韧带、耻骨尿道韧带、尿道外韧带、盆筋膜腱弓等等。•1.骨盆的骨骼•2.内闭孔肌•3.盆隔•4.盆筋膜壁层•5.盆筋膜脏层•6.脏器盆底吊桥理论耻骨联合骶骨盆底筋膜耻骨尿道韧带盆底弓状腱子宫骶韧带盆底跳床理论•由脏层筋膜包裹着由纤维肌肉构成的阴道，于两侧增厚形成盆筋膜弓的区域为中心的盆腔内筋膜网状结构，具有一定的弹性。64肌肉与筋膜的相互作用•泊船假设小船：阴道水：盆腔肌肉绳索：韧带“三腔室”与“三水平”•“三腔室”从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。“三水平”是在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平进行描述。•前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道尿道外韧带、耻骨尿道韧带•中盆腔：阴道顶部、子宫；盆腔腱弓筋膜、耻骨宫颈筋膜•后盆腔：阴道后壁、直肠宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体68垂直方向的三个腔室（前、中、后）69•前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道•前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病，与压力性尿失禁密切相关。•中盆腔：阴道顶部、子宫•中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。•后盆腔：阴道后壁、直肠•后盆腔功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。•盆底阴道支持结构的三个水平•第一水平：顶端支持，由宫骶韧带-主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为重要的支持力量•第二水平：水平支持，由耻骨宫颈韧带筋膜附着于两侧腱弓及腱弓筋膜共同从旁线、直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠•第三水平：远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸于会阴体，支持尿道远端77•一水平缺陷:子宫脱垂阴道穹隆膨出•二、三水平缺陷:阴道前壁膨出阴道后壁膨出腹腔的概念——动态盆腹腔的结构分为：-主动支持系统——由盆底肌构成:-盆底肌肉群-盆筋膜壁层（腹膜覆盖在盆腔壁）-耻骨－膀胱韧带-膀胱的支持系统-被动支持系统——由筋膜组织构成:-盆筋膜脏层（腹膜覆盖在盆腔脏器的表面）-子宫阔韧带-子宫骶骨韧带-混合支持系统——由骨骼和韧带构成:-盆隔后部（由盆膈上、下筋膜和肛提肌组成）-肛－尾骨缝-骶骨－尾骨关节骶髂关节骶岬骨盆入口前后径.11厘米骨盆入口横径.13厘米髂耻隆起坐骨棘耻骨联合骨盆入口斜径.12.5厘米前视图：测量女性骨盆坐骨结节注：女性骨盆：两块髋骨，一块骶骨，一块尾骨，两块座骨，两块耻骨髋骨骶骨尾骨座骨耻骨盆腹腔脏器动力学当盆腔器官的支持系统（如肛提肌收缩）发挥作用时，盆腔脏器沿着一个圆弧向上和向前的移动，其位置移动，由盆筋膜壁-脏层的协同作用完成.当盆筋膜功能不全,如纤维化、多重粘连将限制盆腔脏器的活动.Valsalva的脏器移动理论:当盆腔脏器被推压(挤压)时,通过前方支持系统的伸缩性，盆腔脏器沿圆弧向下和向后移动.盆腔脏器的活动是通过盆筋膜壁层、盆筋膜脏层与盆底肌肉的协同作用来完成。•骨盆腔的关节•耻骨联合•骶髂关节•骶尾关节86正常盆底支持层面修复前盆腔主要问题尿道活动9394盆底支持缺陷引发疾病一水平缺陷:子宫脱垂阴道穹隆膨出二、三水平缺陷:阴道前壁膨出阴道后壁膨出前盆腔缺陷:阴道前壁膨出尿道膨出中盆腔缺陷:子宫脱垂阴道穹窿膨出后盆腔缺陷:直肠膨出会阴体组织缺陷95盆底支持结构•盆底韧带（PelvicLigaments）•肛提肌及周围组织（Levatoranimuscleandconnectivetissue）96盆腔韧带（PELVICLIGAMENT）是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织或筋膜，通常可称盆腔内筋膜。一水平：主骶韧带复合体、耻骨宫颈筋膜二水平：盆腔筋膜腱弓、直肠阴道筋膜、耻骨尿道韧带三水平：会阴隔膜、会阴体、尿道外韧带9798盆腔筋膜腱弓与肛提肌腱弓的区别99DeLancey’s功能生物力学要求水平一：近端悬吊水平二：中部-阴道侧方支持水平三：远端融合100三个层面的修复Level3–修复会阴体Level2–加强直肠阴道筋膜Level1–吊带用以加强子宫骶骨韧带结构101腹直肌TVT穿刺针穿过腹直肌腹股沟韧带锥状肌耻骨联合TVT穿刺针大阴唇腹膜旋髂深血管腹壁下血管髂外静脉耻骨后隙耻骨区解剖（外内）102TVT穿刺针穿过耻骨后隙髂外静脉耻骨联合TVT穿刺针副闭孔静脉闭孔动脉、静脉、神经腹壁下动静脉髂外动脉副闭孔动脉髂外静脉腹股沟韧带闭孔静脉、神经Cooper’s韧带膀胱耻骨区解剖（外内）103髂外静脉耻骨联合TVT穿刺针副闭孔静脉闭孔动脉、静脉、神经腹壁下动静脉髂外动脉副闭孔动脉髂外静脉腹股沟韧带闭孔静脉、闭孔神经Cooper’s韧带ABC膀胱62（55~73）1075（59~82）耻骨区解剖安全性建议104闭孔穿刺针股薄肌断端大收肌耻骨联合短收肌长收肌阴道旋股内侧动脉分支闭孔区解剖（外内）105耻骨肌短收肌闭孔穿刺针股薄肌阴道长收肌断端大隐静脉闭孔神经前支旋股内侧动脉大收肌闭孔区解剖（外内）106闭孔动脉前支闭孔管闭孔范围标志耻骨下支阴道闭孔动脉后支闭孔神经闭孔膜闭孔区解剖（外内）107闭孔管穿刺针闭孔内筋膜闭孔内肌坐耻骨支阴蒂神经阴蒂动脉前庭大腺坐骨直肠窝前隐窝闭孔区解剖（外内）沿途许多营养血管108前腹壁耻骨联合膀胱盆腔内筋膜TVT-O穿刺针Cooper’s韧带副闭孔血管闭孔内肌耻骨后血管闭孔穿刺针与耻骨后隙不进盆腔闭孔区解剖（外内）109推荐书目朱兰，郎景和：女性盆底学罗来敏主译：女性骨盆底•直肠、肛管：位于子宫、阴道的后方，是消化道的最终段，在尾骨水平向后穿过盆底，形成会阴曲，最后形成肛管止于肛门。•支持结构：阴道直肠筋膜经侧旁与深部肛提肌相连，会阴体在两侧与会阴体膜融合。盆底上的脏器•尿道、膀胱、输尿管•阴道、子宫、输卵管卵巢•直肠