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城乡居民健康档案建立和管理一、关于城乡居民健康档案概述居民健康档案是开展基本公共卫生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基本公共卫生服务工作中收集、记录辖区内居民健康信息的重要工具。建立居民健康档案的作用：能够了解辖区内居民的健康状况；掌握辖区内居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。基层医疗机构需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的基本公共卫生服务。目的和意义2.全科医疗实践3.实施预防医学措施4.卫生服务规范化5.卫生资源合理利用6.评价服务质量7.科学决策与管理8.教学科研1.满足社区居民卫生服务需求多重需要1、通过基本公共卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。2、通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性基本公共卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。3、用于实现基本功能：健康档案中提供了辖区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了基本卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。4、用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。5、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等社区综合环境支持保障能力与发展潜力社区健康问题与危险因素信息社区健康问题重点受累人群主要危险因素社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力社区环境特征信息社区卫生资源信息需方信息供方信息设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力健康档案基本要求连续性真实性科学性完整性可用性健康档案五性的核心•1、一份健康档案能真实准确反映一个人的基本特征、健康状况、生活习惯和状态等。•2、一组家庭健康档案能客观反映一个家庭影响健康的危险因素。•3、一个社区健康档案能客观反映一个社区的健康保健需求。健康档案建立和管理新要求•2011年工作思路建档总量50℅，单项指标基本不变，提高建档档案质量，并实行计算机管理。•工作思路对档案建立和管理的要求1、计算机管理后，建档公开化，要确保档案的真实性和准确性，努力提高建档质量。2、计算机管理的录入、原有档案信息的核对、新建档案的整理等，11年工作量大，现在开始要未雨绸缪。居民个人健康档案技术流程•多元化信息采集方式居民个人健康档案建立和使用的基本程序•档案建立原则——•档案建立主体自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民信息卡社区居民健康档案管理流程图到中心就诊者否是您建立过个人健康档案吗？尚未建档您的健康档案信息卡？由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）还不想建立同意建立建立个人健康档案管理人群社区重点老年人育龄期、更年期妇女孕产妇0-3岁儿童慢性病病人入户服务疾病筛查新生儿访视服务对象分类否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务确定建档对象您是在本社区常住吗？复诊首诊已经建档预约建档即时建档入户前责任人员查询受访者是否建立了健康档案是更新档案内容更新档案内容携带相关材料做好建档准备社区居民健康档案管理流程图（续）个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病病人育龄期、更年期妇女老年人0-3岁儿童孕产妇到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。询问病情，并填写接诊记录；对需要转、会诊者，填写转、会诊记录填写相应病种患者随访表填写妇女健康管理随访表填写老年人健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写预防接种信息登记表填写0-3岁儿童健康管理随访表更新长期性问题目录更新暂时性问题目录居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性建立个人健康档案一般人群复诊者更新年检表日常复诊或随访年度复诊或周期性健康检查必要时更新个人基本情况表调取档案重点管理人群个人健康档案建立填写健康管理年检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面发放给居民慢性病病人老年人育龄期、更年期妇女重点管理人群确定建档对象服务对象分类到基层医疗机构就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本辖区常住居民基本公共卫生服务重点管理人群本辖区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本辖区常住人口尚未建立健康档案愿意建档精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表健康评价表建立居民个人健康档案•填写首页•填写年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表概念各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0-3岁儿童健康管理记录表建立居民个人健康档案•填写服务记录表•填写封面随访表接诊记录转会诊记录（转诊单）•填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录•填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件居民健康档案的维护——调用与更新•门诊部•入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护——调用与更新•门诊部•入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。居民个人健康档案文本概貌首页：一般情况表问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题年检记录：健康管理年检表特定人群健康管理年检表（妇女、精神分裂症患者）服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）会诊记录表、转诊记录表、转诊单居民信息卡健康档案填写的基本要求•统一用碳素钢笔，不用圆珠笔,更不得用铅笔或红色笔书写•字迹要清楚,书写要工整•数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改二、城乡居民健康档案管理指标及考评方法（健康档案建立及管理项目占综合考评分总分600分的170分）第一部分项目内容：为辖区内常住居民建立健康档案，以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。评价标准与方法分值评分标准1.掌握本辖区最新居民总人口资料：包括（1）总人口数；（2）常住户籍人口数；（3）常住非户籍人口数；（4）孕妇数；（5）产妇数；（6）0-12个月新生儿数；（7）12-36个月岁儿童数；（8）65岁以上老年人数，并计算他们各自占总人口的比例。121.数据描述清楚（包括数量和比例），一个项目得1.5分，与相应项目的数据不符或数据来源说明不清的，视情况每项扣1-1.5分。2.有本辖区（1）高血压；（2）糖尿病；（3）重症精神病的患病人数及患病率。62.每个相关数据描述清楚（包括数量和比例），一个项目得2分，与相应项目的数据不符或数据来源说明不清的，视情况每项扣1-2分。3.有辖区各类人群建档人数：（1）孕妇建档数；（2）产妇建档数；（3）0-12个月新生儿建档数；（4）12-36个月岁儿童建档数；（5）65岁以上老年人建档数；（6）高血压患者建档数；（7）糖尿病患者建档数；（8）重症精神病患者建档数；（9）其他人群建档数；（10）总建档数。503.每个相关数据描述清楚，一个项目得5分，与相应项目的数据不符或数据来源说明不清的，视情况每项扣1-5分。工作要求1居民人口资料：•1、开展人口基数调查，调查资料留底备查。•2、整合门诊、计生、妇幼等机构反馈的数据，加以充实。•3、结合理论测算数据、基数调查，分析差数原因，合理制定年度建档目标，并进行分解。工作要求2•1、六类人群登记花名册•2、七类建档数的动态统计•3、突发事件影响健康状况的已建档人员的信息更改。（如死亡、重症性疾病、重大外伤等）第二部分项目内容：居民健康档案包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。评价标准与方法分值评分标准1.抽查10-20%各类健康档案，查完整性，确认合格健康档案数。2.计算合格健康档案比例，并以此比例计算总合格健康档案数，最后以推算合格健康档案数除以辖区总人口数，计算建档率。601.重点信息缺3项以上为不合格档案2.城市社区建档率达50%的，得60分，每减少1%扣1.5分；农村建档率达30%的，得60分，每减少1%扣2分。发现与其他相关项目数据不符的视情况扣10－20分，发现弄虚作假的不得分。档案质量监控•日常管理和归档前的总体把关相结合•档案归档前的把关1、基本信息的把关2、专业信息的把关——建立归档评审制度3、动态信息的把关——活档的操作第三部分项目内容：1.为建档居民发放居民健康档案信息卡，复诊时，能凭卡调取其健康档案就诊，接诊医生能根