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跨肺压定义1意义2测量3目录CONTENTS定义•跨肺压是肺泡压与胸膜腔内压之差•是使肺扩张和收缩的力量跨肺压=肺泡压–胸腔内压呼吸机相关肺损伤（VILI）决定因素应力（stress）应变（strain）生物力学概念单位面积上承受的对抗力物体受力变形时，变形量与原尺寸的比值肺组织跨肺压（肺泡压-胸腔内压）△V/FRCFRC肺保护性通气策略•小潮气量•低平台压---肺泡内压---跨肺压•合适PEEP•控制通气•胸廓顺应性正常•平台压≈跨肺压•控制通气•胸廓顺应性降低•平台压＞跨肺压•自主呼吸•平台压＜跨肺压•自主呼吸•平台压＜跨肺压意义•平台压不能完全替代跨肺压•气道压测量需要患者完全被动呼吸，且易受胸壁异常等因素的影响，如果未进行校正可能对临床评估具有误导作用•患者存在自主呼吸或胸壁异常时应监测跨肺压肺保护性通气策略•小潮气量•低平台压---肺泡内压---跨肺压•合适PEEP—跨肺压•尽管跨肺压滴定PEEP为个体化治疗带来了希望，但仍有些问题在临床实践中需予以注意，主要是体位以及ARDS肺组织不均一性对食道压的影响•很多学者认为，用食道压和跨肺压的变化值来代替绝对值，可以消除这种误差测量•目前，跨肺压的测定主要是通过食道压完成。•因为食道是一个被动组织，除了吞咽活动，不产生自主运动，通过放置食道压力管在食道中下三分之一，便可测量到相邻胸膜腔的压力测量•但是食道压可以准确反映胸腔内压需要满足以下四个条件–测定的食道气囊压力可以准确反映食道压–食道的跨壁压为零–食道没有受到心脏或者其它胸腔组织的压迫–食道周围的纵隔压力等同于胸腔内压•食道压力管是由聚乙烯组成，在导管远端5-7cm处有很多小孔用于监测压力孔的外面包绕了一个10cm的气囊，气囊充气0.5-1ml后，可防止孔被食道组织阻塞，同时监测到相邻胸膜腔的压力。•通过将食道管连接换能器和记录设备，便可获得食道压。•食道管的放置需遵循以下步骤：•食道管通过鼻腔到达咽喉部，伴随着吞咽活动，导管进入食道，置入60cm深度后到达胃。•向食道气囊内注入5ml气体，然后回抽4-4.5ml气体。这时监测到的压力为胃内压，压力波形为恒定的正压波形。•缓慢将导管向外退出，进入胸腔后可见压力波形变为随呼吸运动的正弦波。•食道管位置的确认通过“呼气阻断实验(occlusiontest)”。•阻断实验指阻断呼气后，气道压与食道压变化值基本一致呼气阻断实验•Washko等对直立位健康人群进行食道压的监测，发现食道压能准确反映胸腔内压，但是对于ARDS患者，大多处于半卧位，食道压会受来自心脏、纵膈等器官的压迫，仰卧位比直立位增高约2-9cmH20，从而导致监测到的食道压大于直立位的压力•ARDS肺组织表现出明显的不均一性，导致了胸膜腔压力自非重力依赖区到重力依赖区呈现出一定的压力梯度。而食道压仅仅能反映中部肺组织对应的胸腔内压，所以会导致高估了非重力依赖区胸腔内压，低估了重力依赖区的胸腔内压应用•患者存在自主呼吸或胸壁异常时应监测跨肺压•虽然食管压监测也存在一些问题，如易受体位和非均质性的干扰，不能追踪呼气末容积等，但食管压监测仍具有重要的应用价值，有助于设定有效的PEEP、评价“实际”的肺驱动压力、避免过度的跨肺压