糖尿病足分级、溃疡感染的诊断及抗生素选择

糖尿病足分级溃疡感染的诊断及抗生素选择成都军区总医院内分泌科艾智华内容1糖尿病足溃疡感染的诊断2糖尿病足溃疡分级感染的治疗及抗生素选择3糖尿病足溃疡的分级系统参数的评价•感染溃疡合并感染者截肢的危险增加11倍感染时应考虑有无骨髓炎•周围神经病变是糖尿病溃疡和截肢的危险因素之一Charcot骨关节病的原因之一•周围血管病变缺血截肢危险高5倍•溃疡深度、面积、部位溃疡特征对治疗选择、判断预后很重要足跟溃疡是糖尿病足截肢的重要危险因素Wagner分级（1981年）Wagner分级0级：有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡1级：皮肤表浅溃疡，无感染2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎4级：局限性坏疽（趾，足跟，足背）5级：大部分或全足坏疽•最经典的分级方法，根据溃疡的深度和组织坏死进展程度分级•优点：重点考虑了溃疡深度和感染•缺点：忽略了缺血等因素TEXAS分级分期（1996年）分级0高危足1全皮层溃疡2溃疡深达肌腱3溃疡累及骨关节分期A无感染无缺血B感染的溃疡C缺血的溃疡D感染缺血同存•评价伤口深度与缺血和感染联系起来，注意到在溃疡前可出现感染和缺血•Texas2、3级D期患者难以进行保守治疗S(AD)SAD分级（1999年）Grade(分数)面积深度感染动脉（足背动脉搏动）周围神经病变0无溃疡无溃疡无易触及针刺感存在1＜1cm2表浅溃疡表面减弱或一侧消失减弱21-3cm2肌腱、软组织蜂窝织炎双侧消失消失3＞3cm2骨和关节骨髓炎坏疽夏柯氏关节•S（AD）SAD更适合于统计研究PEDIS分级（2004年）项目1级2级3级4级血流灌注正常无严重缺血严重缺血范围/大小（cm2）深度/组织缺损皮肤全层深度骨或关节感染无轻度中度或重度SIRS感觉无感觉缺失感觉缺失•国际糖尿病足工作组（IWGD）和美国感染疾病学会（IDSA）推荐糖尿病足病临床研究使用•没有对溃疡大小进行描述•SIRS-全身炎症反应综合征：T＞38℃或＜36℃；HR＞90；R＞20；WBC＞1.2万或＜0.4万内容2糖尿病足溃疡感染的诊断1糖尿病足溃疡分级感染的治疗及抗生素选择3糖尿病足感染定义•糖尿病足:与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏（WHO）•DM足感染:糖尿病足患者足部组织内有微生物侵入和／或大量繁殖引起一系列病理生理结果•临床常见：蜂窝织炎、浅表感染、深部感染、骨髓炎糖尿病足感染诊断•溃疡局部脓性分泌物•溃疡周围典型的炎症症状，如红、肿、热、痛•全身中毒症状，如发热、寒战、白细胞计数增多等•糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身体征或炎症症状为基础糖尿病足感染的临床特点•50%的患者感染缺乏典型感染的表现•局部与全身的感染症状呈分离状态•白细胞往往不高•深部组织感染是截肢的首要原因，甚至威胁生命糖尿病足骨髓炎的诊断标准1.伴有足部组织蜂窝织炎2.骨组织暴露或探针可触及到骨组织3.深部组织的细菌学培养阳性4.放射学和／或骨核素扫描征象阳性5.骨组织活检阳性6.超过1个月开放性不愈合伤口即使很小也应考虑有骨髓炎的可能（InternationalConsensusontheDF1999年）国际糖尿病足工作组推荐骨髓炎1.开放的感染创面，需探针查骨试验，高危患者若阳性，很大程度上能确诊2.显著升高的血浆炎症标志物，特别是血沉，有参考价值3.确诊需要微生物（和骨组织学）的阳性，操作在诊断有疑和确定药敏时才有必要4.诊断性试验：探针、血炎症标志物、X-线、MRI、骨扫描，多项阳性支持诊断5.避免将软组织和窦道的标本细菌培养结果作为选择骨髓炎敏感抗生素的依据6.若不能MRI检查或存在矛盾，可考虑SPECT、PET/CT（IWGD）评价严重性•任何糖尿病足感染的评估都需要获得重要的体征、血液学检查及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，以确定感染严重性（有无窦道、脓肿、累及骨质）•初步评估时，需要评估动脉灌注，以及是否行血管评估或血管再通手术国际糖尿病足工作组（IWGD）糖尿病足感染的严重性分类•非威胁肢体的感染:浅表溃疡、没有明显的缺血、探针不会触及骨或关节、感染的蜂窝织炎不应超过溃疡或伤口边缘2cm、无全身感染中毒症状和体征、预后好•威胁肢体的感染：蜂窝织炎超过溃疡或伤口边缘2cm、存在深部溃疡、用探针探查可触及骨及关节。严重缺血，当坏疽、脓肿、骨髓炎、坏死性筋膜炎和感染并存时，对肢体威胁更大，预后差IDSA、IWGDF推荐糖尿病足感染PEDIS的分类1度2度3度4度无感染证据﹙轻度感染﹚皮肤和皮下组织变红变硬水肿疼痛皮温高有脓性分必物≤2cm炎症浸润至少有两项异常﹙中度感染﹚深部组织受累筋膜炎化脓性关节炎骨髓炎、坏疽炎症侵润≥2cm＋无全身性感染表现（重度感染）全身炎症反应综合征T＞38℃或＜36℃HR＞90R＞20WBC＞1.2或＜0.4万IDSA、IWGDF推荐内容3糖尿病足溃疡感染的诊断1糖尿病足溃疡分级感染的治疗及抗生素选择2糖尿病足感染的外科处理•深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有坏死性软组织感染都需要紧急外科干预•骨髓炎伴以下情况，需要外科干预：蔓延的软组织感染、软组织包膜毁坏、X-线平片提示进行性骨破坏、或溃疡中有骨突出•部分中度和所有重度的糖尿病足感染患者要请外科专家会诊抗生素治疗抗生素治疗1.所有临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗，无临床感染则不用抗生素2.选择抗生素基于可能或已经证明的病原菌、药敏、严重程度、费用因素3.大部分轻度和中度感染，只需1-2周抗生素疗程4.大部分重度和部分中度感染，需要静脉用抗生素，效果良好时可转为口服抗生素5.糖尿病足骨髓炎、感染的骨未去除，推荐6周抗生素6.处理糖尿病足感染时，要评估既往抗生素使用、当地致病菌及细菌敏感谱糖尿病足病感染病原菌分布•革兰阴性菌大肠埃希菌；奇异变形杆菌；普通变形杆菌；假单胞菌；克雷白杆菌；沙雷氏菌；阴沟肠杆菌；不动杆菌；••真菌念珠菌；镰刀菌•革兰阳性菌（葡萄球菌，链球菌）在足部感染中占大多数葡萄球菌（甲氧西林耐药MRSA）；表皮葡萄球菌（凝固酶阴性）葡萄球菌；肠球菌；棒状杆菌•厌氧菌脆弱拟杆菌；拟杆菌属；产气荚膜梭菌；厌氧性葡萄球菌消化球菌属；厌氧链球菌；消化球菌属；经验性判断创面微生物的原则•表浅感染、未接受抗生素治疗病人感染是一种或两种细菌，主要是需氧革兰氏阳性球菌（葡萄球菌、链球菌）•深部感染、慢性伤口或者接受过治疗的感染主要是革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等），常为混合菌感染。•住院期间出现的感染通常由二种以上致病菌所造成，既包括需氧菌又包括厌氧菌，厌氧菌常存在于有坏死、深部组织感染，或者有粪臭味的创口，感染的细菌可能耐药。•肠球菌常存在接受过头孢菌素治疗的深部感染病人，对头孢菌素耐药。•MRSA和绿脓杆菌常在接受过住院治疗或者接受社区医院的治疗病人中出现。根据细菌培养和药敏结果选药•进行针对性的、或明确抗生素治疗。•经验性药物有效并能耐受，即使所分离出来的致病菌中部分或者全部耐药，也不应该调换抗生素。•如果感染控制不佳，则应该调整药物以覆盖所有分离出来的致病菌。如果感染不断加重，则需要考虑是否有培养出的细菌不包括已存在的致病菌，或外科治疗不当。细菌标本取样、培养和药敏1.细菌培养首选感染创面内组织标本2.避免用拭子方法取未清创创面及分泌物进行培养3.不推荐重复细菌培养，仅临床治疗无反应或耐药菌感染检测时，才重复培养4.样本用清洁容器迅速送往实验室谢谢