糖尿病防治健康知识讲座

糖尿病防治健康知识讲座沿江中心卫生院蒋国春2013年3月16日内容糖尿病流行状况1糖尿病的防治2高血压的防治3小结4中国糖尿病患病率显著增长0.672.283.214.508.009.7004812198019941996200220072010中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)NEnglJMed2010;362:1090-101.糖尿病患病率（%）国内流行病学调查：过去20年间我国糖尿病发病率上升4倍一.中国糖尿病流行状况（—）中国糖尿病患者数居全球之首。糖尿病患者数达9240万（至2010年3月），治疗费用年耗1734亿人民币。糖尿病已成为影响我国经济发展的主要障碍。我国糖尿病的诊治面临挑战和机会中国糖尿病流行状况（二）卫生部中日友好医院杨文英教授等于2010年3月在《新英格兰医学杂志》上报告了中国糖尿病调查研究情况：中国14个省市流行病学调查数据估算，中国现有糖尿病患者达9240万例，居全球之首，(印度第二,5080万例)。被调查人群的糖尿病总患病率为10.7%糖尿病危险增高类型(以往叫“糖尿病前期”)患病率约15%，农村地区糖尿病未诊断率高达67.64%联合国糖尿病日从1991年起，世界卫生组织和国际糖尿病联盟把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，2007年更名为“联合国糖尿病日”。辖区糖尿病发病情况及存在问题大量糖尿病或糖尿病危险增高类型的患者未查出来糖尿病高危人群多，保健意识差糖尿病以往诊疗不规范，存在许多误区糖尿病人认识糖尿病知识不足，道听途说，盲目购药，延误病情糖尿病人只注重用药，忽视其他治疗手段对胰岛素认识不足，观念错误定义糖尿病是由于胰岛素相对和绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征。持续高血糖是基本特征。哪些人容易患糖尿病？缺乏运动年龄遗传肥胖者生产过重婴儿的母亲糖尿病的症状尿多口渴消瘦搔痒疲乏W.C.糖尿病的诊断ADA和WHO已达共识血糖值重复测定大于以上指标空腹血糖大于7mmol/L(126mg/dl)任何时间血糖大于11.1mmol/L(200mg/dl)OGTT或餐后血糖大于11.1mmol/L(200mg/dl)；有明显糖尿病症状症状四项指标满足2项即可作出诊断1型糖尿病的病因和发病机理多基因遗传易感性启动自身免疫反应：环境因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等）免疫学异常进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)2030405060PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式糖尿病的症状三多一少(多尿，多饮，多食，消瘦)慢性并发症的表现急性并发症的表现与糖尿病相关的急性并发症•糖尿病酮症酸中毒•糖尿病高血糖高渗性综合征•乳酸性酸中毒•糖尿病低血糖症感染（皮肤、肺、泌尿系等）重视间歇性跛行如何询问“间歇性跛行”重视足背动脉搏动的检查血管彩色多普勒检查视网膜病变型期眼底改变（检眼镜）单1微动脉瘤或并有小出血点(+)极少量，易数(++)较多，不易数纯2黄白硬性渗出或并有出血斑(+)极少量，易数(++)较多，不易数型3白色软性渗出或并有出血斑(+)极少量，易数(++)较多，不易数增4新生血管和/或玻璃体出血殖5新生血管和纤维增殖型6新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离肾脏病变泌尿道感染动脉硬化膀胱收缩不良糖尿病性肾小球硬化症糖尿病肾病期特点1肾增大肾小球滤过率增加30-40%2毛细血管基底膜增厚间歇性微量白蛋白尿3微白蛋白尿，AER15-200ug/min4尿蛋白↑AER200ug/min尿蛋白0.5g/24h5肾功能衰竭糖尿病皮肤病变皮疹、搔痒、干燥、缺血、溃疡、坏死，真菌或细菌感染等糖尿病足对病人的危害性糖尿病足尿常规血糖：血糖谱糖化血红蛋白糖化血浆白蛋白血胰岛素和C肽OGTTIVGTT血脂等生化检查实验室检查：糖化血红蛋白：——2～3月的平均血糖水平糖化血浆蛋白：——2～3周的平均血糖水平血糖谱尿糖、酮体临床监测方案表检查初诊复诊季度复诊年度复诊眼视力、眼底镜◆⊙⊙◆足动脉搏动神经病变◆⊙◆◆体重(BMI)◆◆◆◆血压◆◆◆◆血糖◆◆◆◆糖化血红蛋白◆⊙◆◆Tch/HDL-c◆⊙★◆TG◆⊙★◆微量蛋白尿◆⊙★◆Scr/BUN◆⊙★◆尿显微镜检查◆⊙⊙◆心电图◆⊙⊙◆◆需做⊙无需做★如果初诊有异常,则需做糖尿病鉴别诊断：其它原因的尿糖阳性药物继发性糖尿病糖尿病治疗五驾马车糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测控制标准空腹6.1mmol/L，餐后2小时8.0，HbA1c6.5%，空腹≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0,HbA1c6.5～7.5%，空腹7.0mmol/L，餐后2小时10.0，HbA1c7.5%，确定三大营养素的供给分型碳水化合物(%)蛋白质(%)脂肪(%)基本比例55-651520-30产生的热量（千卡/克）449少吃主食多吃适量米面类谷类蔬果类肉、鱼蛋豆类盐、油运动好处：体重↑,胰岛素敏感性↑,血糖↓改善心脏功能时间：餐后30-60分钟种类和持续时间轻/中度30分钟重度10分钟平地快步走、骑车慢跑、骑车上坡园艺劈柴、锄地家务搬重家具高尔夫球、排球、羽毛球等游泳、足球、篮球跳舞运动药物口服降糖药促胰岛素分泌剂：磺酰脲类非磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类比格列酮、罗格列酮磺酰脲类甲苯磺丁脲D860氯磺苯脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪格列齐特格列喹酮糖适平格列美脲药名片剂量mg药效时间(小时)代谢特点优降糖2.516-24肝代谢。50%肾，50%胆汁降糖作用强达美康8024肝代谢。主要经肾排泄抑制糖血小板功能,降低凝血因子,美吡达510肝代谢。主要经肾排泄改善胰岛素受体的亲和力糖适平308肝代谢。5%经肾,95％胆轻、中度肾功能不全者格列美脲224大部分肝代谢作用时间长，血糖浓度依赖非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈那格列奈双胍类降血糖药【药理作用】提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的运转能力减轻胰岛素抵抗降低体重使糖酵解增快,乳酸生成增多二甲双胍（Metformin）【体内过程】主要在小肠吸收,主要以原形从尿排泄。作用持续时间为4～6小时,血浆半衰期为1.7～4.5小时,口服后12小时清除90％。【制剂】片剂：250mg/片,500mg/片,850mg/片【用法】通常开始剂量每日500～750mg,最大剂量为每日1500mg。老年病人宜慎用。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体(PPARr)结合，调节代谢控制各途径的基因表达。能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血脂、降压等作用作用的发挥，需要有胰岛素的存在。曲格列酮、比格列酮、罗格列酮胰岛素治疗的适应症1型糖尿病2型糖尿病口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等《中国2型糖尿病防治指南》胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5中效胰岛素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h8-10h长达20h长效胰岛素类似物(诺和平、来得时)2-3h无峰长达24h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10-20min1-4h14-24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5-3h16-24h每天多次胰岛素治疗方案(MDI)短效NPH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效NPH胰岛素的适应症1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的许多情况胰岛素鸣冤成瘾？撤不掉？使糖尿病变成依赖型？成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011）合理把握胰岛素启动治疗时机新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%；同时合并明显临床症状；或合并严重并发症，或两种或两种以上；服降糖治疗3个月后仍不达标者。HbA1c7.0，应启动胰岛素治疗。成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011）选择适宜的胰岛素初始治疗方案基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案；应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。常用皮下注射方案一天四次：三短一长（超短）一天三次：预混、短、预混一天二次：预混一天一次：长效血糖控制目标7.86.17.0空腹血糖餐后血糖A1CAACE/ADA2009年院内血糖控制目标危重患者：7.8-10mmol/L非危重患者：餐前7.8mmol/L随机10mmol/LMoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–11312012年美国ADA关于T2DM治疗最新共识糖尿病治疗强调个体化治疗和取得患者的信任和配合生活干预+二甲双胍适用所有糖尿病的起始治疗强调基础胰岛素为首选的二线降糖药物胰岛素“基础+添加”阶梯方案•低血糖症–血糖≤3.0mmol/L+低血糖症状体征，及进糖后可缓解•低血糖反应–有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关糖尿病低血糖症持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量胰岛素泵